王偉卓 黃孟迪 侯東峰 袁普衛(wèi) 王坤正

作者單位：710004 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科 ( 王偉卓、黃孟迪、王坤正 )；710004 西安市唐城醫(yī)院骨科( 侯東峰 )；712000 西安，陜西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科 ( 袁普衛(wèi) )

目前我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎作為老年人的常見病，其發(fā)病率也在逐年遞增。這些患者早期癥狀相對(duì)較輕，休息或者口服止疼藥即可緩解疼痛。但對(duì)于晚期的患者，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種有效治療方法。人工膝關(guān)節(jié)假體目前按置換結(jié)構(gòu)有單髁型、雙髁型及全髁型；按固定方式區(qū)分有骨水泥型與非骨水泥型；按限制程度又可分為限制型與非限制型等[1]。內(nèi)軸型膝關(guān)節(jié)假體作為近年來出現(xiàn)的微創(chuàng)膝關(guān)節(jié)假體，其根據(jù)聚乙烯脛骨平臺(tái)襯墊不同，分為保留交叉韌帶型 ( cruciate retain，CR ) 假體和不保留后叉韌帶型 ( cruciate substitute，CS ) 假體。目前在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用已達(dá)數(shù)萬例，但對(duì)于此關(guān)節(jié)置換術(shù)后中遠(yuǎn)期隨訪的研究報(bào)道較少。為此，本研究回顧分析了 CR 假體和 CS 假體的兩種假體置換術(shù)后患者的臨床資料，以期對(duì)臨床假體選擇提供參考。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2013 年 1 月至 2015 年1 月，我院收治的 CR 假體置換和 CS 假體置換者；( 2 ) 有完整的雙側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線資料者；( 3 )Kellgren-Laerence 評(píng)分，OA 嚴(yán)重程度達(dá) III 級(jí)或 IV級(jí)者；( 3 ) 初次接受人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)者，( 4 ) 原發(fā)性雙側(cè)膝關(guān)節(jié)中度或重度骨關(guān)節(jié)炎者；( 5 ) 雙側(cè)膝關(guān)節(jié)都存在 5°～15° 的外翻，內(nèi)翻或攣縮性畸形者；( 6 ) 了解自己的病情和手術(shù)方案并簽署知情同意書者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 患有嚴(yán)重心腦疾病或其它重大器官疾病者；( 2 ) 已進(jìn)行過膝關(guān)節(jié)手術(shù)并且術(shù)后存在感染者；( 3 ) 類風(fēng)濕或創(chuàng)傷所引起的骨性炎癥者；( 4 ) 患膝關(guān)節(jié)腫瘤者；( 5 ) 脊椎或髖關(guān)節(jié)疾病所致下肢功能障礙者；( 6 ) 下肢血栓或凝血功能障礙者。

二、臨床資料

本研究納入 CR 組假體置換者 171 例， CS 組假體置換者 200 例 ( 表 1 )。兩組患者的性別比例，年齡區(qū)間，隨訪時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general data between the 2 groups

三、手術(shù)方法

膝前正中切口，內(nèi)側(cè)髕旁入路 ( MPA )，初步對(duì)關(guān)節(jié)松動(dòng)后切除半月板和交叉韌帶，CS 組切除后交叉韌帶，CR 組保留后交叉韌帶。股骨髓內(nèi)定位、脛骨髓外定位，行股骨力線軸外翻截骨，脛骨平臺(tái)后傾角為 3°～7°。平行于股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外上髁，行遠(yuǎn)端髁外旋截骨，外旋 3°～5°，選擇合適的股骨假體型號(hào)。清除后髁的骨贅，用脈沖槍徹底沖洗關(guān)節(jié)，骨水泥固定假體，兩組安裝不同的脛骨墊片。膝關(guān)節(jié)外側(cè)放置引流管 1 根，逐層縫合傷口，氨甲環(huán)酸 1 g關(guān)節(jié)腔灌注。

四、圍手術(shù)期處理

術(shù)前戒煙戒酒，糾正低蛋白及貧血，術(shù)前30 min 至術(shù)后 72 h 內(nèi)給予靜脈滴注抗生素預(yù)防感染；術(shù)后 12 h 后開始口服阿哌沙班預(yù)防靜脈血栓形成，劑量 2.5 mg / 次，每日 2 次直至術(shù)后 2 周。于患者麻醉藥效結(jié)束后立即進(jìn)行相應(yīng)功能鍛煉，主要包括踝部屈伸練習(xí)和股四頭肌肌力練習(xí)；術(shù)后第2 天給予拔除引流管，開始借助步行器行部分負(fù)重行走，并進(jìn)一步加強(qiáng)踝泵及股四頭肌肌力鍛煉；術(shù)后第 3 天開始練習(xí)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸，并逐漸延長(zhǎng)行走距離；術(shù)后 7～14 天出院，并繼續(xù)在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

五、觀察指標(biāo)

將兩組患者術(shù)前及置換術(shù)后 3 個(gè)月，6 個(gè)月，1 年的情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，并在以后每隔半年隨訪1 次，統(tǒng)計(jì)結(jié)果。用簡(jiǎn)明健康狀況量表來全面評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的滿意程度。KSS ( 膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分 ) 來評(píng)價(jià)患者最大膝關(guān)節(jié)屈曲度和實(shí)際臨床效果。選擇一位對(duì)手術(shù)不知情的醫(yī)師 ( 姓名 ) 對(duì)置換手術(shù)的患者進(jìn)行以上 3 項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)估，給出患者最終的手術(shù)滿意度和臨床療效[2-3]。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者一般情況比較

兩組患者均得到很好的隨訪，隨訪率 CS 組：3 年 180 例， 4 年 175 例 ，5 年 173 例； CR 組：3 年171 例，4 年 170 例，5 年 168 例；患者原本的行走能力障礙和膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀都有所緩解，且沒有血管損傷或膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生；同時(shí)未見假體松動(dòng)或下沉的病例 ( 以上患者的調(diào)查結(jié)果均為隨訪 )。CR 型假體組中 2 例術(shù)后 20 天左右出現(xiàn)高燒，關(guān)節(jié)輕度發(fā)紅，疑似感染，經(jīng)靜脈應(yīng)用抗菌素 2 周，口服氧氟沙星、利福平 1 個(gè)月，癥狀消失 ( 表 1 )。

二、KSS 評(píng)分結(jié)果

兩組患者置換術(shù)后的 KSS 評(píng)分和術(shù)前相比都有明顯的提高 ( P＜0.05 )，然而兩組間相同時(shí)間點(diǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表 2 )。

三、SF-36 健康調(diào)查量表結(jié)果

SF-36 健康調(diào)查表囊括了被調(diào)查者 8 個(gè)指標(biāo)：生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康。結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后與術(shù)前比較 SF-36 健康調(diào)查中各部分得分有明顯的提高 ( P＜0.05 )，但兩組中相同時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表 3 )。

四、置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)最大屈曲度的比較結(jié)果

兩組患者在置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)最大屈曲度和術(shù)前相比有相對(duì)明顯的提高 ( P＜0.05 )，但是比較兩組不同假體各時(shí)間點(diǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )( 表 4 )。

討 論

目前人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)不斷發(fā)展，各種新型假體類型層出不窮，內(nèi)軸型全膝關(guān)節(jié)置換系統(tǒng)作為一種新興假體，1999 年經(jīng)美國(guó) FDA 批準(zhǔn)上市，全世界目前有超過 50 萬人植入，有多個(gè)國(guó)外相關(guān)學(xué)者做了術(shù)后的中遠(yuǎn)期隨訪研究[4-6]，但對(duì)于亞洲人群研究尚未有報(bào)道。內(nèi)軸型膝關(guān)節(jié)假體的設(shè)計(jì)理念基于正常膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)動(dòng)及收集的運(yùn)動(dòng)學(xué)數(shù)據(jù)的研究模擬。內(nèi)軸型膝關(guān)節(jié)假體也采取但半徑設(shè)計(jì)理念，保持內(nèi)側(cè)屈伸活動(dòng)中保持側(cè)副韌帶同等張力；假體設(shè)計(jì)利用仿照人體伸直時(shí)膝關(guān)節(jié)自然有輕微的外旋，以保證站立位時(shí)穩(wěn)定性的鎖扣機(jī)制 ( screw home mechanism )；假體設(shè)計(jì)通過球窩關(guān)節(jié)面實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定，鎖扣機(jī)制所需要的旋轉(zhuǎn)度為 7°～8°，設(shè)計(jì)中采用 15°滑軌，是為了滿足假體對(duì)骨的覆蓋，而且能獲得鎖扣機(jī)制所需要的 7°～8° 內(nèi)外旋。屈曲時(shí)內(nèi)旋，形成后滾，防止股骨髁和脛骨的撞擊。所以內(nèi)軸膝在獲得了自然關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性的條件下，又不犧牲活動(dòng)度。即仿照股骨正常矢狀面曲率設(shè)計(jì)假體，屈伸過程保持單一曲率半徑，即單屈曲半徑設(shè)計(jì)，從而重建符合力學(xué)的一個(gè)解剖學(xué)幾何結(jié)構(gòu)。其設(shè)計(jì)優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：在髕股關(guān)節(jié)和脛股關(guān)節(jié)活動(dòng)度上比以往膝關(guān)節(jié)假體更加合理，股骨假體設(shè)計(jì)更接近人體膝關(guān)節(jié)解剖形態(tài)，髁間截骨量將得到明顯減少，而且關(guān)節(jié)活動(dòng)的穩(wěn)定性也得到提高，為了從理論上最大程度降低聚乙烯的磨損[5-8]，設(shè)計(jì)了增加關(guān)節(jié)面接觸面積的球窩 ( 圖 1 )。

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn) KSS 評(píng)分結(jié)果 (±s)Tab.2 Comparison of KSS result at different time points before and after surgery between the 2 groups (±s)

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn) KSS 評(píng)分結(jié)果 (±s)Tab.2 Comparison of KSS result at different time points before and after surgery between the 2 groups (±s)

注：a同一組內(nèi)置換后與置換前比較 ( P ＜ 0.05 )Notice: aIn the same group before and after the replacement ( P ＜ 0.05 )

術(shù)后時(shí)間3 個(gè)月 6 個(gè)月 1 年 2 年 3 年 5 年CR 組 50.72±1.55 89.61±0.91a 88.68±0.95a 87.61±1.09a 89.38±0.97a 88.18±0.89a 89.63±0.89a CS 組 51.54±1.48 87.63±0.93a 89.48±1.12a 89.68±0.99a 88.48±0.96a 91.61±0.95a 90.61±0.94a組別 術(shù)前

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn) SF-36 健康調(diào)查結(jié)果 (±s)Tab.3 Comparison of SF-36 health survey results at different time points between the 2 groups (±s)

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn) SF-36 健康調(diào)查結(jié)果 (±s)Tab.3 Comparison of SF-36 health survey results at different time points between the 2 groups (±s)

注：a同一組內(nèi)患者術(shù)前與術(shù)后相同時(shí)間點(diǎn)比較 ( P ＜ 0.05 )Notice: aIn the same group at the same time points before and after the replacement ( P ＜ 0.05 )

術(shù)后時(shí)間3 個(gè)月 6 個(gè)月 1 年 2 年 5 年CR 組生理機(jī)能 51.6±18.4a 78.1±21.7 83.5±18.6 78.6±31.1 83.3±21.5 82.1±22.7生理職能 47.7±22.5a 82.3±21.5 78.6±20.1 82.6±21.4 81.3±18.8 81.8±28.8軀體疼痛 51.6±18.6a 81.3±18.8 82.6±27.4 81.6±21.2 81.5±25.2 83.5±27.1一般健康狀況 48.7±21.1a 81.5±21.2 81.6±24.2 83.1±18.4 78.8±24.1 79.9±25.3精力 47.5±18.3a 83.1±18.5 78.8±25.1 82.2±18.8 83.1±18.3 82.2±17.9社會(huì)功能 48.6±21.4a 81.4±21.6 78.4±18.7 78.8±27.1 78.8±24.8 79.9±22.4情感職能 48.5±21.3a 78.8±21.8 82.2±29.8 81.4±23.6 81.6±23.2 83.6±22.6精神健康 48.1±17.7a 81.7±18.6 82.2±23.8 81.3±21.7 81.4±21.6 83.7±23.5 CS 組生理機(jī)能 51.6±18.4a 78.1±21.7 82.5±18.6 78.6±21.1 82.3±21.5 84.1±23.7生理職能 47.7±21.5a 82.3±21.5 78.6±21.1 82.6±21.4 81.3±18.5 83.4±19.7軀體疼痛 51.6±18.6a 81.3±18.2 82.6±21.4 81.6±21.2 81.5±23.2 83.2±22.1一般健康狀況 47.8±18.3a 81.6±21.2 81.5±21.2 78.4±17.8 82.2±24.8 83.6±24.5精力 48.1±21.7a 83.1±19.9 78.4±21.1 82.2±14.8 83.1±18.7 82.6±14.7社會(huì)功能 51.1±18.7a 78.5±21.3 83.1±18.6 78.4±18.4 81.5±24.2 83.5±25.3情感職能 48.3±17.8a 82.4±19.7 78.4±18.1 82.2±23.8 78.8±23.3 78.9±24.9精神健康 49.3±17.7a 81.7±18.6 82.2±23.8 83.3±23.7 83.4±23.6 81.5±25.7組別 術(shù)前

圖1 內(nèi)軸型膝關(guān)節(jié)模擬圖及置換后正側(cè)位 X 線片F(xiàn)ig.1 Medial pivot knee model; AP and lateral X-ray views postoperatively

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)最大屈曲度調(diào)查結(jié)果Tab.4 Comparison of maximum knee flexion at different time points between the 2 groups

膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的實(shí)驗(yàn)室仿生模擬表明，正常的人體膝關(guān)節(jié)是以后交叉韌帶止點(diǎn)為中心，從靠近交叉韌帶止點(diǎn)的橫截面旋轉(zhuǎn)到股骨內(nèi)側(cè)髁的外表面。內(nèi)軸型膝關(guān)節(jié)假體系統(tǒng)設(shè)計(jì)[9-10]，是通過脛-股關(guān)節(jié)機(jī)制模擬正常的內(nèi)側(cè)樞軸關(guān)節(jié)活動(dòng)，使外側(cè)髁的管狀面與矢狀面半徑保持一致，兩個(gè)部分球形的這種“球窩關(guān)節(jié)”式的內(nèi)側(cè)樞軸機(jī)制，使假體內(nèi)側(cè)獲得了最大的整合度，防止了股骨前移并且增加了關(guān)節(jié)穩(wěn)定度，同時(shí)外側(cè)關(guān)節(jié)面還可以在一定的范圍內(nèi)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)和平移[11-12]。無論是 CS 假體，還是 CR 假體，襯墊都沒有采用傳統(tǒng)的中間立柱設(shè)計(jì)，而采用抬高前唇的設(shè)計(jì)[13]。相同的股骨假體可配合 CR 或CS 墊片的使用，方便了術(shù)者，提供了更好的術(shù)中靈活性。

本組大多數(shù)患者疼痛緩解滿意，功能恢復(fù)也非常好，大多數(shù)患者術(shù)后能夠進(jìn)行正常的活動(dòng)。

其中，平均術(shù)后 6 個(gè)月 80% 的患者能夠進(jìn)行適合年齡的重體力勞動(dòng)或參加體育活動(dòng)。 對(duì)于 95%的病例，手術(shù)能較好地滿足患者的期望，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致。有對(duì)大樣本的內(nèi)軸型假體置換評(píng)價(jià)的研究，納入了 8 個(gè)研究 1146 例膝關(guān)節(jié)置換的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和 Meta 分析結(jié)果顯示，假體的 5、8 年存留率分別為 99.2% 和 97.6%[13-14]，高于既往有關(guān)膝關(guān)節(jié)假體存留率的報(bào)道，手術(shù)后的 KSS 加權(quán)平均分為87.9 分。而本研究中，5 年隨訪 KSS 評(píng)分，無論是CS 假體 ( 90.61±0.94 ) 還是 CR 假體 ( 89.63±0.89 )均獲得了很好的結(jié)果。SF-36 從 8 個(gè)方面全面總結(jié)了被訪者術(shù)前、術(shù)后的生活質(zhì)量，兩組置換后SF-36 健康調(diào)查結(jié)果顯示，各部分及置換后膝關(guān)節(jié)最大屈曲度較置換前均得到明顯提高 ( P＜0.05 )，但兩組相同時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )。

本研究結(jié)果顯示中晚期膝關(guān)節(jié)炎患者使用內(nèi)軸型膝關(guān)節(jié)進(jìn)行置換術(shù)的早期治療效果優(yōu)良，在很大程度上矯正了關(guān)節(jié)畸形，改善了關(guān)節(jié)活動(dòng)度，具有良好的滿意度，提高了患者的生活質(zhì)量；采用“球窩”設(shè)計(jì)獲得穩(wěn)定性，后交叉韌帶保留與否，CS 假體與 CR 假體在早期療效、患者的主觀滿意度以及早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )。