李燕霞 陳燕娜

異位妊娠是婦產(chǎn)科的常見(jiàn)急性疾病之一, 若搶救不及時(shí)隨時(shí)危及患者生命。近年來(lái)本病發(fā)病率呈上升趨勢(shì), 好發(fā)于輸卵管, 也是早孕婦女死亡的首要原因之一, 發(fā)展中國(guó)家高發(fā)。目前認(rèn)為異位妊娠的危險(xiǎn)因素眾多, 如流產(chǎn)史、盆腔感染、盆腔手術(shù)史、吸煙、年齡、避孕藥物等。TVS在診斷異位妊娠的發(fā)展過(guò)程中扮演著里程碑的角色。若人絨毛膜促性腺激素(HCG)＞1500 IU/L, TVS未見(jiàn)宮內(nèi)孕囊, 需警惕異位妊娠的可能。有研究［1］顯示, 約8%的未知部位妊娠患者最終被證實(shí)是異位妊娠, 所以, 如何提高TVS檢查技術(shù), 早期鑒別異位妊娠及正常早孕是未來(lái)的研究方向。本研究旨在研究TVS在鑒別異位妊娠與早孕妊娠黃體中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月～2016年3月本院就診的40例早孕婦女, 異位妊娠(未破型)者共10例, 正常早孕者28例, 先兆流產(chǎn)者2例。因先兆流產(chǎn)組病例數(shù)少, 不納入本研究。根據(jù)妊娠情況分為正常組(28例)和異位妊娠組(10例)?；颊吣挲g18～40歲, 平均年齡22.6歲, 停經(jīng)時(shí)間35～55 d, 尿HCG均陽(yáng)性或弱陽(yáng)性, 異位妊娠者均經(jīng)手術(shù)證實(shí)或經(jīng)保守治療后HCG下降。

1.2 方法 采用PHILIPS HD7 XE型彩色多普勒超聲診斷儀, 經(jīng)陰道探頭頻率為4～8 MHz。超聲檢查均由同一位技師完成, 患者排尿后, 取膀胱截石位, 行經(jīng)陰道超聲多角度檢查, 觀察內(nèi)容：子宮內(nèi)是否可見(jiàn)孕囊、雙附件區(qū)有無(wú)包塊、包塊形態(tài)及大小、包塊與附件的關(guān)系、包塊周邊或內(nèi)部血流分布情況等。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的子宮內(nèi)膜超聲特點(diǎn)、妊娠囊回聲特點(diǎn)、妊娠囊血流分布, 并比較兩組最大血流速度、阻力指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜超聲特點(diǎn) 正常組22例在停經(jīng)40 d時(shí)可見(jiàn)子宮內(nèi)膜內(nèi)孕囊周圍的局限性血流信號(hào)；5例在停經(jīng)40 d時(shí)未見(jiàn)明顯孕囊, 但可見(jiàn)子宮內(nèi)膜增厚(≥16 mm)及局限性血流信號(hào), 并于3～7 d后復(fù)查可見(jiàn)宮內(nèi)孕囊。異位妊娠組僅有1例可見(jiàn)子宮內(nèi)膜散在血流信號(hào)。

2.2 妊娠囊回聲特點(diǎn) 正常組半數(shù)以上妊娠黃體囊腫于卵泡內(nèi), 周圍可見(jiàn)小卵泡回聲。可表現(xiàn)為低回聲、厚壁囊腫、薄壁囊腫3型。其中以實(shí)性低回聲型最多見(jiàn), 其形態(tài)規(guī)則,回聲欠均勻。厚壁囊腫型為單房囊性, 又稱為混合性回聲型,中等或偏強(qiáng)回聲, 壁較厚, 內(nèi)壁毛糙, 并皺縮呈花瓣改變, 腔內(nèi)透聲良好或見(jiàn)棉絮狀、膠凍低回聲光團(tuán)。薄壁囊腫型也為單房囊性, 體積較大, 壁薄, 內(nèi)壁光滑, 腔內(nèi)透聲良好或見(jiàn)散在光點(diǎn)回聲。而異位妊娠組妊娠囊一般于卵巢以外, 周圍未見(jiàn)小卵泡回聲區(qū)。

2.3 妊娠囊血流分布 正常組接近90%妊娠黃體囊壁血流充盈飽滿, 呈連續(xù)環(huán)狀分布, 可繞囊壁1周。異位妊娠組95%妊娠囊壁血流為紅色半環(huán)狀、點(diǎn)狀(不連續(xù))、短棒條狀或紅藍(lán)相間信號(hào)。

2.4 兩組血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果比較 正常組最大血流速度(21.2±9.5)cm/s高于異位妊娠組的(13.1±10.3)cm/s, 阻力指數(shù)(0.26±0.73)低于異位妊娠組的(0.87±0.69), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表 1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果比較( ±s)

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果比較( ±s)

注：與異位妊娠組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 最大血流速度(cm/s) 阻力指數(shù)異位妊娠組 10 13.1±10.3 0.87±0.69正常組 28 21.2±9.5a 0.26±0.73a

3 討論

子宮內(nèi)膜受雌激素和孕激素的影響, 隨著性周期發(fā)生明顯的周期性變化。月經(jīng)期第5～14天為子宮內(nèi)膜增生期, 厚度約3～4 mm；15～28 d為排卵后黃體成熟階段, 亦是內(nèi)膜分泌期, 厚度可達(dá)10 mm, 此時(shí)若已受精成功, 并且宮內(nèi)種植時(shí),因孕激素、絨毛膜促性腺激素的影響, 內(nèi)膜進(jìn)一步肥厚, 常＞15 mm, 但是異位妊娠者胚胎著床不良, 絨毛膜發(fā)育欠佳,分泌的HCG不足量, 導(dǎo)致孕激素少, 內(nèi)膜增厚不明顯。有研究［2-6］顯示, 異位妊娠者假孕囊患者在不同孕周期, 孕囊并無(wú)明顯的變化；而空孕囊患者孕囊直徑雖有增長(zhǎng), 但9～10萬(wàn)左右孕囊直徑明顯小于早孕者。正常妊娠囊外圍有絨毛和蛻膜層, 彩超可顯示為“雙環(huán)征”, 而假孕囊外圍僅有薄薄的蛻膜組織, 其超聲圖像與正常孕囊相似, 部分病例可見(jiàn)“卵黃囊或胚芽”樣回聲, 考慮為妊娠物或出血包裹形成的。妊娠囊壁厚度及直徑的測(cè)量有助于準(zhǔn)確鑒別早孕囊、假孕囊及空孕囊。黃體內(nèi)部回聲多樣, 依靠二維超聲識(shí)別黃體情況有很大的局限性, 采用彩色多普勒技術(shù)可觀察黃體血流分布, 對(duì)妊娠囊的評(píng)估更加準(zhǔn)確。有學(xué)者認(rèn)為, 異位妊娠時(shí)宮內(nèi)缺乏滋養(yǎng)細(xì)胞, 宮腔內(nèi)無(wú)明顯滋養(yǎng)動(dòng)脈血流, 故而彩超影像是否可檢出動(dòng)脈血流有助于鑒別宮內(nèi)孕與異位妊娠宮內(nèi)假孕囊。這是由于妊娠黃體形成后, 滋養(yǎng)層細(xì)胞侵蝕子宮螺旋動(dòng)脈血管壁的彈力纖維、肌肉細(xì)胞, 合體滋養(yǎng)層腔隙(衍化成絨毛間隙)與內(nèi)膜血管端相通, 使得外圍層血流灌注增加, 彩色多普勒可檢出連續(xù)環(huán)狀血流。而宮外孕時(shí), 由于激素分泌不足, 內(nèi)膜與絨毛間隙的相通關(guān)系無(wú)法建立, 子宮螺旋動(dòng)脈不擴(kuò)張、痙攣甚至閉塞, 可能測(cè)不出動(dòng)脈血流, 或顯示少量靜脈血流, 即為紅藍(lán)相間紊亂血流信號(hào)。因此, 停經(jīng)或尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性者, 若腔內(nèi)彩超未見(jiàn)滋養(yǎng)層血流信號(hào), 需考慮異位妊娠可能, 尤其在雙附件區(qū)檢測(cè)到低阻型血流頻譜時(shí)應(yīng)高度懷疑。為了適應(yīng)胚囊對(duì)血流供應(yīng)的要求, 使盡量多的血流能進(jìn)入絨毛間隙, 內(nèi)膜下血管呈低阻力、高舒張期血流。由于子宮與附件間血管的增多及廣泛分支吻合, 異位妊娠者血流為低速高阻型。資料［7-9］顯示, 妊娠黃體血流阻力常為0.4～0.5, 而宮外孕早孕時(shí)血流阻力升高常＞0.5。目前對(duì)于異位妊娠及正常妊娠者盆腔靜脈改變的研究甚是缺乏, 國(guó)內(nèi)學(xué)者［10］發(fā)現(xiàn)異位妊娠組子宮靜脈血流速度明顯高于正常早孕組；前者頻譜形態(tài)為雙峰的、有起伏的波形, 后者頻譜形態(tài)為單峰的起伏較大的波形。

綜上所述, 體型肥胖、腸腔充氣、膀胱反射等因素均不影響經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查, 能更好地早期鑒別診斷異位妊娠與宮內(nèi)早孕。如尿妊娠陽(yáng)性或弱陽(yáng)性, 宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊,排除盆腔疾病的情況下, 應(yīng)診斷為未知部位妊娠, 臨床疑診宮外孕, 應(yīng)先行腹部超聲, 減少因附件包塊高位而造成的漏診。