陳厚賞 林凱旋 肖國(guó)澤 湯國(guó)強(qiáng) 梁廣勇

賁門癌指在解剖學(xué)組織中賁門齒線上下2 cm范圍內(nèi)所發(fā)生的胃、食管惡性腫瘤, 處于食、胃管交界區(qū)域, 臨床表現(xiàn)獨(dú)特, 早期無(wú)明顯癥狀, 中晚期極易發(fā)生胸腔或腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 手術(shù)切除是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)治療賁門癌的首選治療方法,但由于其所處位置特殊, 醫(yī)學(xué)界主要將其劃分為食管癌或胃癌范疇［1］。現(xiàn)階段, 對(duì)于賁門癌手術(shù)入路的選擇, 臨床并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn), 且存在較大爭(zhēng)議, 主要分為經(jīng)左胸腔入路和經(jīng)腹入路［2］。由于賁門癌組織學(xué)、解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特性較強(qiáng), 手術(shù)路徑對(duì)切除效果具有重要影響。本研究經(jīng)左胸腔入路對(duì)賁門癌患者術(shù)后上切緣陽(yáng)性發(fā)生率及安全性的影響, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取陽(yáng)江市人民醫(yī)院2015年3月～2017年6月賁門癌患者95例, 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(47例)和觀察組(48例)。對(duì)照組男26例, 女21例；年齡36～74歲,平均年齡(58.31±10.54)歲；TNM分期：Ⅲ期21例, Ⅱ期17例,Ⅰ期9例。觀察組男27例, 女21例；年齡37～73歲, 平均年齡(55.68±11.69)歲；TNM分期：Ⅲ期22例, Ⅱ期15例,Ⅰ期11例。兩組患者性別、年齡、TNM分期等一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均確診為賁門癌；患者均知情, 并簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重異常者；難以耐受手術(shù)者。

1.3 方法 兩組患者術(shù)前(0.5～2.0 h)給予預(yù)防性抗生素, 若體溫、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞升高等感染指標(biāo)出現(xiàn), 則給予治療性抗生素。術(shù)后第2、3天給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。若未發(fā)生并發(fā)癥, 術(shù)后10 d即可改為全流質(zhì)飲食。

1.3.1 觀察組 患者采取經(jīng)左胸腔入路手術(shù)。右側(cè)臥位,于左胸第7肋間后外側(cè)作切口, 利用開胸器擴(kuò)開術(shù)野, 探查食管下段, 采用濕紗墊保護(hù)肺臟。從切口處切開膈肌至食管裂孔, 縫扎賁門周圍血管, 采取干紗布保護(hù)病灶。離斷橫結(jié)腸周圍系膜、韌帶, 清除結(jié)腸中腸系膜根部、動(dòng)脈、幽門下、胃網(wǎng)膜、肝十二指腸韌帶等部位淋巴結(jié)。整塊切除胃近端及周圍大小網(wǎng)膜、食管下段、賁門, 端端吻合空腸與食管。清理關(guān)閉腹腔。

1.3.2 對(duì)照組 患者采取經(jīng)腹入路手術(shù)。氣管插管全身麻醉(全麻), 取仰臥位, 于腹部正中切口, 利用開胸器擴(kuò)開術(shù)野,清掃淋巴結(jié)后, 端端吻合空腸與食管。清理并關(guān)閉胸腔。具體方法同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄比較兩組患者的住院天數(shù)、手術(shù)清除率, 觀察比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況及切緣陽(yáng)性發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)清除率與住院天數(shù) 兩組住院天數(shù)、手術(shù)清除率比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)清除率與住院天數(shù)比較［ ±s, n(%)］

表1 兩組患者手術(shù)清除率與住院天數(shù)比較［ ±s, n(%)］

注：與對(duì)照組比較, aP＞0.05

組別 例數(shù) 住院天數(shù)(d) 手術(shù)清除觀察組 48 15.02±3.08a 42(87.50)a對(duì)照組 47 14.41±2.75 42(89.36)t/χ2 1.018 0.080 P 0.312 0.777

2.2 并發(fā)癥 觀察組與對(duì)照組吻合口瘺發(fā)生率(0 VS 2.13%)、呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率(4.17% VS 4.26%)、吻合口狹窄發(fā)生率(2.08% VS 8.51%)、脾臟損傷發(fā)生率(2.08% VS 8.51%)比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率8.33%低于對(duì)照組的23.40%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.3 切緣陽(yáng)性情況 觀察組上切緣陽(yáng)性率2.08%低于對(duì)照組21.28%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組上、下切緣及下切緣比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者切緣陽(yáng)性情況比較［n(%)］

3 討論

賁門癌發(fā)病隱匿, 無(wú)特異性癥狀, 解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特殊, 且生物學(xué)行為多數(shù)為浸潤(rùn)型, 極易累及周圍器官, 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早。早中期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移于腹腔, 晚期轉(zhuǎn)移于胸腔, 以腹腔、胸腔轉(zhuǎn)移為主。經(jīng)腹入路手術(shù)可聯(lián)合腹部臟器切除, 不侵犯胸腔, 保持胸腔完整性, 避免因開胸手術(shù)導(dǎo)致的氣胸、胸腔積液等情況, 并顯著降低呼吸機(jī)干預(yù)率, 對(duì)心肺功能影響較小, 顯著減少經(jīng)左胸腔入路多種并發(fā)癥, 如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺部感染、肺不張［3］。但術(shù)野不夠開闊, 無(wú)法充分顯示后下縱隔及食管下段, 極易出現(xiàn)上切緣癌變殘留, 發(fā)生上切緣陽(yáng)性［4］。而經(jīng)左胸腔入路可充分顯露術(shù)野, 暴露胸腔內(nèi)淋巴結(jié), 便于充分切除食管及上切緣, 可有效減少縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 減少吻合口癌腫復(fù)發(fā)。若術(shù)中侵犯膈肌, 可輕易切除并修補(bǔ)［5］。但清除腹腔淋巴結(jié)及全胃切除較難。本研究發(fā)現(xiàn), 兩組住院天數(shù)、手術(shù)清除率比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 說(shuō)明經(jīng)左胸腔與經(jīng)腹入路均可均可有效清除病灶與淋巴結(jié), 且康復(fù)時(shí)間接近。應(yīng)該根據(jù)腫瘤大小、累及范圍、是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等實(shí)際情況綜合考慮［6-10］。本研究還發(fā)現(xiàn), 經(jīng)左胸腔入路手術(shù)發(fā)生上切緣陽(yáng)性較少。因此, 腫瘤出現(xiàn)胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及侵犯食管時(shí), 應(yīng)選擇經(jīng)胸入路手術(shù), 充分切除食管, 以降低上切緣陽(yáng)性率［7］。本研究還顯示, 觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05), 提示經(jīng)左胸腔入路手術(shù)可減少并發(fā)癥。

綜上所述, 賁門癌患者采取經(jīng)腹與經(jīng)左胸腔入路手術(shù),均可有效清除病灶與淋巴結(jié), 與經(jīng)腹入路相比, 經(jīng)左胸腔入路手術(shù)可減少并發(fā)癥, 食管明顯損傷者, 應(yīng)選擇經(jīng)左胸腔入路, 可減少上切緣陽(yáng)性發(fā)生。