葉佳輝

紅河州第四人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，云南開遠 661600

腦卒中患者的偏癱肢體在功能恢復(fù)過程中，極易出現(xiàn)下肢痙攣的情況。下肢肌痙攣多為伸肌痙攣，早期康復(fù)訓(xùn)練不當(dāng)容易導(dǎo)致患側(cè)下肢肌痙攣加重，形成誤用綜合征，延緩肢體功能恢復(fù)，導(dǎo)致患者步態(tài)異常，表現(xiàn)為走路時出現(xiàn)畫圈步態(tài)，下肢站立、行走障礙?？祻?fù)治療過程中腦卒中患者下肢肌力往往較上肢恢復(fù)快，但傳統(tǒng)的肌力訓(xùn)練可能導(dǎo)致肢體異常運動模式出現(xiàn)，以往也常用抗痙攣模式訓(xùn)練及中醫(yī)推拿治療應(yīng)用較多，但療效一般。該研究選擇該院收治的2015年2月—2017年12月首次發(fā)病的60例腦卒中后偏癱下肢肌痙攣患者，采用康復(fù)綜合運動訓(xùn)練對腦卒中后偏癱患者下肢肌力進行合理訓(xùn)練，抑制痙攣模式的出現(xiàn)，有效促進患者下肢站立、行走功能恢復(fù)，取得了比較滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院住院治療的首次發(fā)病且無明顯精神和意識障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥的腦卒中后偏癱患者60例 ，符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；均經(jīng) CT或 MRI確診；年齡34～56 歲，平均（42.6±10.2）歲，病程 15 d～3 個月；除外既往有骨性關(guān)節(jié)炎病變患者，均無壓瘡、急性心功能衰竭、帕金森綜合征等合并癥。腦梗死急性期32例 ，腦出血28例 。痙攣程度以改良的Ashworth（MAS）評定I～Ⅲ級，Brunnstroni腦卒中康復(fù)分級在 Ⅱ ～Ⅳ級?；颊呓?jīng)體檢及肌電圖明確有不同程度偏癱下肢肌痙攣，痙攣肌多為關(guān)鍵?。难?、股四頭肌、脛前肌、腓腸肌等）。

1.2 治療方法

①康復(fù)科臨床護理方法、神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療用藥相同，即降低顱內(nèi)壓、神經(jīng)營養(yǎng)輸注、防治壓瘡及下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥，同時維持水電解質(zhì)平衡、對癥支持治療等；入院后均予良肢臥位、平臥位時偏癱側(cè)肢體使用矯形裝置，根據(jù)患者功能狀況給予常規(guī)康復(fù)治療（床上翻身、坐、站步行、ADL訓(xùn)練等）改善肢體運動功能及日常生活功能。4周為1個療程。

②康復(fù)訓(xùn)練方法。采用康復(fù)綜合運動訓(xùn)練療法，在增強肌力訓(xùn)練的同時，注重綜合運用PNF技術(shù)、Thera-band技術(shù)、蹲站坐訓(xùn)練等技術(shù)，結(jié)合日常生活中常用功能動作，引導(dǎo)患者進行多肌群、多關(guān)節(jié)參與的對角線螺旋運動。開始時被動運動、主動助力運動動作平緩柔和，肌力、運動控制能力增強后，鼓勵患者主動參與、循序漸進、適度訓(xùn)練、無痛訓(xùn)練，給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)或監(jiān)護，運動速度、頻次、治療間隔時間視患者的具體情況而定。達到安全有效的康復(fù)目的。治療時間 30 min/次，1 次/d，5 次/周，總共治療 4 周。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

60例患者均由該科治療師長分別于治療開始前及療程結(jié)束后進行相應(yīng)評定。以患側(cè)下肢髂腰肌、股四頭肌、腓腸肌為觀察部位。肌肉痙攣程度用改良Ashworth分級0～Ⅳ級評定，為數(shù)據(jù)統(tǒng)計便利，將評價等級0～Ⅳ級對應(yīng)量化為1～6分[2]。日常生活能力（ADL）評定采用 Barthel指數(shù)（Barthel Index，BI）。

1.4 統(tǒng)計方法

資料用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，各項評定結(jié)果均以（±s）表示，治療前及治療后所采集數(shù)據(jù)采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前、后患者患側(cè)下肢MAS評分、Barthe1指數(shù)的變化評分，見表1。

表1 60例患者治療前、后MAS評分、日常生活活動能力評分[(±s)，分]

表1 60例患者治療前、后MAS評分、日常生活活動能力評分[(±s)，分]

注：治療前與治療后比較，P＜0.05。

時間MAS評分髂腰肌 股四頭肌 腓腸肌Barthel Index治療前（n=60）治療后（n=60）2.60±0.78 0.87±0.76 2.75±0.39 1.10±0.58 2.36±0.15 1.83±0.62 55.16±5.55 75.73±5.24

3 討論

痙攣還沒有一個統(tǒng)一的定義，Lance（1980）對痙攣定義的描述“痙攣是一種以速度依賴性的牽張反射興奮性增強、腱反射亢進為特征的運動障礙，是上運動神經(jīng)元綜合征的陽性表現(xiàn)”[3]。腦卒中患者病情穩(wěn)定后，隨著康復(fù)治療介入癱瘓肢體肌張力逐漸恢復(fù)，從一開始就會導(dǎo)致患者的運動方式出現(xiàn)錯誤的傾向。不適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練可能會導(dǎo)致患肢肌肉緊張并引起痙攣。癥狀為上肢屈肌痙攣和下肢伸肌痙攣。此時患者首先關(guān)注的是下肢行走功能的恢復(fù)，往往采取不適當(dāng)?shù)幕顒幽Ｊ?，從而使患?cè)下肢主要肌群間肌力嚴(yán)重失衡，出現(xiàn)常見的典型下肢伸肌痙攣，可能給后續(xù)的康復(fù)治療帶來許多困難。從臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，很大一部分腦卒中患者下肢痙攣缺乏早期正確的治療，導(dǎo)致該模型的出現(xiàn)。綜合康復(fù)運動訓(xùn)練能改善腦卒中后偏癱肢體肌肉痙攣的狀態(tài)，提高患者的日常生活能力，療效明顯可靠。從康復(fù)治療開始，對腦卒中患者進行綜合康復(fù)訓(xùn)練，以對抗偏癱痙攣。被動運動可以放松偏癱患者的痙攣肌，減少過度的肌肉緊張，緩解攣縮狀態(tài)，有利于肢體功能的恢復(fù)。主動運動通過肌肉泵的作用有利于靜脈血回流和局部組織的新陳代謝，可增加肌肉張力，減少因長時間臥床導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的機會。正確的被動與主動活動相結(jié)合可抑制痙攣模式的出現(xiàn)，有效防止習(xí)得性失用得發(fā)生。綜合運動訓(xùn)練有別于傳統(tǒng)的肌力訓(xùn)練，注重綜合運用PNF技術(shù)、Thera-band技術(shù)、蹲站坐訓(xùn)練等技術(shù)。PNF技術(shù)利用牽張、牽引、關(guān)節(jié)擠壓和施加阻力等本體刺激，應(yīng)用螺旋對角運動模式，再控制神經(jīng)肌肉運動，來促進運動功能的康復(fù)。是肢體、軀干和頭部等多關(guān)節(jié)、多軸位的螺旋對角旋轉(zhuǎn)的運動模式；通過發(fā)展本體感覺促進運動，同時注重運動的控制；可通過被動或主動運動改善患者肢體運動功能。thera-band訓(xùn)練技術(shù)通過漸進式彈性阻力訓(xùn)練系統(tǒng)，有效改善下肢肌痙攣所致運動障礙。蹲站訓(xùn)練與日常生活中蹲起動作相似，主要訓(xùn)練增強股四頭肌肌力，強化膝關(guān)節(jié)控制能力，改善步態(tài)及步行功能?？祻?fù)綜合運動訓(xùn)練能刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，重建新的運動投射區(qū)，使之不斷完善從而逐漸具備發(fā)放運動神經(jīng)沖動的功能，讓喪失運動功能的肢體通過訓(xùn)練重新獲得正常運動模式，并在康復(fù)治療過程中得到強化和維持，減輕腦卒中后偏癱患肢肌痙攣狀態(tài)，改善下肢步行功能，最終提高日常生活活動能力。