， ，

血液透析是腎衰竭病人主要的腎臟替代治療方法之一，建立一條有效的血管通路是血液透析順利進(jìn)行的前提[1]，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因能安全且長久使用被視為透析病人的生命線，但動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間至少需要1個(gè)月左右，美國腎臟病與透析病人生存質(zhì)量指導(dǎo)指南(KDOQI)推薦，當(dāng)病人1年內(nèi)需要血液透析治療或內(nèi)生肌酐清除率<25 mL/min[2]，就應(yīng)考慮建立自體內(nèi)瘺，但國內(nèi)腎中心研究調(diào)查了667例新血液透析病人初次透析的血管通路情況，其臨時(shí)導(dǎo)管占81.5%、長期導(dǎo)管占4.1%、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺僅占14.4%[3]。由此可見，深靜脈導(dǎo)管成為我國血液透析病人重要的臨時(shí)血管通路，深靜脈置管最常見的并發(fā)癥為感染，導(dǎo)管感染會(huì)造成導(dǎo)管功能喪失，而深靜脈置管感染大多數(shù)是由寄生在皮膚表面的微生物穿透皮膚屏障引起，由于置管處皮膚與換藥敷貼緊密接觸，是局部細(xì)菌生長和導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素[4]。因此選擇適合的敷貼行中心靜脈置管換藥，對(duì)預(yù)防中心靜脈相關(guān)感染尤為重要。本研究通過比較兩種換藥方式在血液透析導(dǎo)管護(hù)理中的效果，為血液透析導(dǎo)管維護(hù)提供實(shí)證依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年11月—2017年2月通過中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管行血液凈化的病人,共205例，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組(95例)與觀察組(110例)。對(duì)照組：男45例，女50例；年齡(47.01±14.09)歲；糖尿病腎病28例，慢性腎小球腎炎44例，高血壓腎病13例，急性腎衰竭10例；觀察組：男52例，女58例；年齡(45.70±14.03)歲；糖尿病腎病29例，慢性腎小球腎炎50例，高血壓腎病24例，急性腎衰竭7例。入選標(biāo)準(zhǔn)：病人行中心靜脈置管穿刺行血液凈化治療；排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人行中心靜脈置管前并發(fā)嚴(yán)重感染；②應(yīng)用激素，免疫抑制劑治療的病人。兩組病人年齡、性別、原發(fā)病、置管留置時(shí)間、置管部位及導(dǎo)管類型等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組應(yīng)用3M透明敷貼。觀察組應(yīng)用10 cm×8 cm妙貼創(chuàng)口敷貼。兩組換藥護(hù)士均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，經(jīng)過統(tǒng)一操作流程進(jìn)行換藥。兩組病人換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，使用安爾碘消毒棉簽，以置管處為中心順時(shí)針旋轉(zhuǎn)消毒周圍皮膚及導(dǎo)管外露部分，消毒范圍8 cm～10 cm，重復(fù)消毒3遍。消毒液自然待干后，使用敷貼覆蓋。3M透明敷貼組和妙貼組72 h更換1次。敷貼固定方法，3M透明敷貼組采用3M生產(chǎn)的10.0 cm×11.5 cm透明敷貼，待消毒液干燥后，以敷貼中心正對(duì)穿刺點(diǎn)，覆蓋時(shí)由內(nèi)向外撫平透明敷貼排凈貼膜下空氣，使之黏貼在皮膚上覆蓋穿刺點(diǎn)。妙貼組待消毒液干燥后，以敷貼中心正對(duì)穿刺點(diǎn)用10 cm×8 cm妙貼創(chuàng)口敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)，兩組病人均嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生、置管最大無菌屏障、嚴(yán)格無菌操作規(guī)程等中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防策略常規(guī)預(yù)防措施[5]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①穿刺部位局部感染率：由研究小組成員每次透析前對(duì)穿刺部位進(jìn)行評(píng)估，以穿刺部位2 cm內(nèi)局部皮膚紅、腫、熱、痛，有硬塊，穿刺口有炎性分泌物；導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)陰性。以上4項(xiàng)出現(xiàn)任何1項(xiàng)均視為局部感染陽性[6]。②隧道感染發(fā)生率：隧道感染指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和(或)>2 cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染[7]。③中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染(central line associated-bloodstream infection，CLABSI)發(fā)生率:CLABSI診斷依據(jù)美國CDC/NHSN2008年更新發(fā)布的導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)防控指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：有靜脈導(dǎo)管植入史；臨床上有發(fā)熱或感染跡象，體溫>38 ℃；靜脈血和中央靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)同時(shí)陽性為同一病原菌或?qū)Ч苎囵B(yǎng)報(bào)陽時(shí)間早于靜脈血培養(yǎng)報(bào)陽時(shí)間，且時(shí)間差>2 h；拔管后病人體溫正常；無其他明顯的感染源。④皮膚過敏發(fā)生率：皮膚過敏輕度表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅伴瘙癢，中度表現(xiàn)為局部瘙癢和皮疹，重度可出現(xiàn)水皰或膿皰。⑤敷貼卷邊：敷貼邊緣輕中度卷起或敷貼脫落。⑥不同敷貼直接經(jīng)濟(jì)成本：計(jì)算每組病人置管期間平均換藥次數(shù)×單張敷貼價(jià)格。

1.4 觀察記錄

研究人員開展血液透析導(dǎo)管感染監(jiān)測，記錄病人原發(fā)病、留置導(dǎo)管部位、置管日期、導(dǎo)管種類、插管部位局部情況、導(dǎo)管感染病原菌，收集各組病人靜脈插管總?cè)諗?shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人感染率及局部皮膚過敏反應(yīng)、敷貼固定牢固性比較(見表1)

表1 兩組病人感染率及局部皮膚過敏反應(yīng)、敷貼固定牢固性比較 例(%)

2.2 兩組病人中心靜脈敷貼更換次數(shù)與醫(yī)療費(fèi)用比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，我科臨時(shí)置管病人留置時(shí)間為51.26 d±23.10 d。觀察組敷貼更換7.0次±2.1次，對(duì)照組敷貼更換8.1次±2.6次，兩組比較敷貼更換次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組妙貼成本為每張8.35元，對(duì)應(yīng)敷貼成本為58.45元±17.55元，對(duì)照組3M透明敷貼成本為每張11.20元，對(duì)應(yīng)敷貼成本為90.72元±29.27元。兩組比較敷貼成本花費(fèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 中央導(dǎo)管敷貼的選擇

臨床上血液凈化深靜脈置管穿刺點(diǎn)換藥敷貼主要包括2大類，一類為透明敷貼類，因其透明、超薄、防水、易于觀察穿刺管周圍局部情況而在臨床上廣泛應(yīng)用；另一類為無菌紗布和膠布。Hoffmann等[9]在其Meta分析報(bào)告中指出，透明敷貼可使導(dǎo)管端細(xì)菌繁殖的相對(duì)危險(xiǎn)增加，其原因?yàn)橥该髻N膜為半通透性，不易吸收水分，使液體積聚在薄膜下，尤其是夏秋季病人體質(zhì)差，易出汗，皮膚潮濕。過濕的環(huán)境因浸泡作用而導(dǎo)致表皮脫落，置管術(shù)后穿刺點(diǎn)的滲液及殘留的血塊是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，引起局部細(xì)菌定植，發(fā)生感染。1項(xiàng)考克蘭系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，穿刺點(diǎn)敷貼選用無菌紗布和膠布，CLABSL發(fā)病率低于選用無菌透明敷貼[10]。Wester等[11]對(duì)2011年5月以前發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行廣泛檢索，結(jié)果提示使用無菌紗布和膠布導(dǎo)管相關(guān)血流感染率低于透明敷貼組。但Gillies等[12]的1項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，紗布敷貼與透明敷貼比較以及不同類型的透明敷貼用于穿刺部位覆蓋比較，導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率沒有顯著性差異。隨著醫(yī)療護(hù)理材料的不斷拓展，各種創(chuàng)新敷貼應(yīng)運(yùn)而生，如妙貼類無菌粘貼性傷口敷貼，但對(duì)此類敷貼運(yùn)用于血液凈化臨時(shí)靜脈置管換藥的臨床研究報(bào)道較少。本研究通過對(duì)比透明敷貼和傷口敷貼在血液凈化臨時(shí)靜脈置管換藥，對(duì)導(dǎo)管感染、局部皮膚反應(yīng)、敷貼的固定性方面，傷口敷貼和透明敷貼的優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床提供實(shí)證依據(jù)。

3.2 不同敷貼對(duì)導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生的影響

本研究對(duì)比3M透明敷貼和妙貼創(chuàng)口敷貼在中心靜脈相關(guān)感染發(fā)生率，結(jié)果顯示，對(duì)照組使用3M透明敷貼病人穿刺部位感染率為18.9%，觀察組使用妙貼創(chuàng)口敷貼病人穿刺部位感染率為7.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究結(jié)果顯示，透明敷貼組穿刺部位感染率高于妙貼組，除因?yàn)橥该鞣筚N對(duì)于出汗，皮膚潮濕病人易造成局部的潮濕外，在敷貼卷邊發(fā)生率上，3M透明敷貼組敷貼卷邊發(fā)生率為37.9%，高于妙貼組(13.6%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析原因考慮透明敷貼透氣性較妙貼組差，導(dǎo)致導(dǎo)管周圍濕度大使敷貼卷邊，甚至部分脫離皮膚，影響固定和封閉傷口，增加了穿刺點(diǎn)皮膚感染率。而妙貼類傷口敷貼是由無紡纖維層和純棉吸收墊芯構(gòu)成，敷貼中央為2 cm×2 cm左右的吸收層，有少量滲血、滲液時(shí)敷貼可自行吸收，避免細(xì)菌的繁殖，其中吸收層可以改變創(chuàng)口局部微環(huán)境，吸引大量修復(fù)細(xì)胞和炎性細(xì)胞，利于創(chuàng)口愈合，減少了穿刺部位感染。研究也表明，對(duì)照組和觀察組病人導(dǎo)管隧道感染和CLABS發(fā)病率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析原因?yàn)樗淼栏腥径嘁娪跍炀]套中心靜脈置管，本研究關(guān)注對(duì)象為血液凈化中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管，隧道感染發(fā)生率低。而引起CLABSI的原因包括留置時(shí)間、導(dǎo)管所在位置、病人全身因素以及導(dǎo)管腔內(nèi)生物膜的形成、微生物定值等眾多因素[13-14]，導(dǎo)管敷貼的選擇對(duì)CLABSI的影響還需進(jìn)一步收集大規(guī)模的臨床數(shù)據(jù)分析。

3.3 不同敷貼對(duì)深靜脈置管的皮膚護(hù)理效果

血液凈化深靜脈置管由于留置時(shí)間長，置管周圍皮膚常會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)及并發(fā)癥，其中局部皮膚過敏反應(yīng)是最常見的并發(fā)癥之一。本研究分別對(duì)對(duì)照組和觀察組深靜脈置管周圍皮膚護(hù)理效果進(jìn)行了觀察，對(duì)照組發(fā)生皮膚過敏反應(yīng)20例，占使用者的21.0%，觀察組發(fā)生皮膚過敏反應(yīng)5例，占使用者的4.5%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。妙貼創(chuàng)口敷貼為黏性傷口敷貼，與傷口接觸部位為疏水多孔層，保持傷口干燥的同時(shí)未粘連皮膚，黏合材料低敏減少了部分病人使用透明敷貼固定的過敏反應(yīng)，可適用于過敏體質(zhì)病人。這與譚如英等[15]研究結(jié)果相同。

3.4 不同敷貼對(duì)醫(yī)療成本的影響

國內(nèi)調(diào)查初次透析病人通過臨時(shí)置管過度血管通路比例占比達(dá)到81.5%，且動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟需等待至少6周以上，因此血液凈化深靜脈置管留置時(shí)間長，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，我科臨時(shí)置管病人留置時(shí)間為51.26 d±23.10 d，對(duì)照組置管期間平均敷貼更換次數(shù)7.0次±2.1次，觀察組置管期間平均敷貼更換次數(shù)8.1次±2.6次，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組妙貼10 cm×8 cm成本為每張8.35元,病人對(duì)應(yīng)敷貼成本為58.45元±17.55元，對(duì)照組3M敷貼10 cm×11.5 cm成本為每張11.20元,病人對(duì)應(yīng)敷貼成本為90.72元±29.27元。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)使用妙貼類傷口敷貼直接經(jīng)濟(jì)成本低于3M透明敷貼，且觀察組妙貼病人局部皮膚過敏反應(yīng)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組病人CLABSI的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明妙貼類敷貼對(duì)比透明敷貼不會(huì)增加病人額外費(fèi)用，且因?yàn)榫植窟^敏反應(yīng)低于透明敷貼，可以減少病人額外費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源。

4 小結(jié)

中心靜脈置管并發(fā)癥紛繁復(fù)雜，如何識(shí)別感染的高危因素并采取相應(yīng)的對(duì)策減少其發(fā)生，是中心靜脈置管護(hù)理的重點(diǎn)問題。其中選擇合適的敷貼，對(duì)減少中心靜脈置管感染的發(fā)生，減少病人的痛苦至關(guān)重要。臨床護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病人的年齡、全身和局部情況、置管的種類選擇適當(dāng)?shù)姆筚N。本研究提示，妙貼類創(chuàng)口敷貼應(yīng)用于血液凈化中心靜脈置管換藥可以減少導(dǎo)管局部感染的發(fā)生，對(duì)于過敏體質(zhì)病人可減少因敷貼造成的皮膚過敏反應(yīng)。但本研究不足之處為單中心研究，選擇樣本數(shù)量較少，未對(duì)不同置管醫(yī)生進(jìn)行控制，后續(xù)研究將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，收集更多的臨床資料。