，， ， ，

我國疼痛護理起步較晚，缺乏正規(guī)的疼痛教育體系，護士疼痛管理知識、態(tài)度水平普遍低于國外[1]。護理人員在學(xué)校接受的疼痛知識教育微乎其微，只有走向臨床護理工作崗位之后，才有機會接受系統(tǒng)的疼痛知識培訓(xùn)，培訓(xùn)形式一般采用傳統(tǒng)的理論講座形式。有研究表明，這種培訓(xùn)方式只能夠短時間增長知識，并不能真正改變行為和實踐能力[2]。E-Learning(electronic learning,E-Learning)是指網(wǎng)絡(luò)化或信息化學(xué)習(xí)方式，即建立互聯(lián)網(wǎng)平臺，通過網(wǎng)絡(luò)媒介進行教與學(xué)的全新的培訓(xùn)方法，匯集培訓(xùn)的大量資料、實現(xiàn)學(xué)生的4A學(xué)習(xí)，即實現(xiàn)任何人(anyone)、在任何時間(anytime)、任何地點(anywhere)、學(xué)習(xí)任何內(nèi)容(anything)的目的[3]。耿慧[4]在研究中提出，傳統(tǒng)、單一、灌輸式講座的學(xué)習(xí)方式需改進。小組合作學(xué)習(xí)法能夠開啟學(xué)生的團隊合作能力、自我創(chuàng)新能力，提高學(xué)習(xí)效果。小組合作式學(xué)習(xí)法是教師通過把學(xué)生分成小組的形式，小組成員相互配合學(xué)習(xí)的過程。以課堂作為基礎(chǔ)，引導(dǎo)學(xué)生課后自主學(xué)習(xí)、小組討論、達成學(xué)習(xí)目的。同時培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)和創(chuàng)新能力[5]。小組合作學(xué)習(xí)法也彌補了E-Learning缺乏面對面的交流機會，提高了學(xué)習(xí)效率[6]。我院將E-Learning聯(lián)合小組合作式培訓(xùn)模式引入到癌痛規(guī)范化管理培訓(xùn)中，取得了良好的培訓(xùn)效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016年8月—2017年8月，采取分層抽樣的方法選取某三級甲等醫(yī)院護理人員作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有護士執(zhí)業(yè)資格證書；②具體從事臨床工作的在崗護士；③自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進修人員。

1.2 研究方法

1.2.1 現(xiàn)況調(diào)研

2016年8月份護理部采用疼痛管理知識與態(tài)度調(diào)查問卷(Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain,KASRP)進行全院調(diào)研。

1.2.2 成立培訓(xùn)小組

在護理部副主任總指揮下在成立了由8位臨床疼痛管理護理專家擔(dān)任培訓(xùn)老師的培訓(xùn)小組，每2位老師負(fù)責(zé)1周的培訓(xùn)。

1.2.3 培訓(xùn)內(nèi)容(見表1)

表1培訓(xùn)內(nèi)容

時間項目 內(nèi)容第1周癌痛管理理論知識學(xué)習(xí)癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建時醫(yī)院編寫的《疼痛管理護士培訓(xùn)手冊》《疼痛規(guī)范化治療管理培訓(xùn)知識》第2周護理操作流程 從操作層面建立流程,包括癌痛評估流程、癌痛醫(yī)療管理流程、癌痛護理操作流程、阿片類藥物劑量滴定流程、以緩、控釋嗎啡作為背景用藥的劑量滴定流程、爆發(fā)痛處理流程、阿片類藥物過程和中毒急救流程、癌痛病人出院流程、癌痛病人隨訪流程第3周人文情懷 基于全國政協(xié)副主席韓啟德大師曾經(jīng)說過,救死扶傷的醫(yī)學(xué),領(lǐng)域需要人文把關(guān),培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才的醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域需要人文引領(lǐng)。對于罹患癌癥的特色群體來說,提倡人文情懷是使護理人員在臨床護理工作中保持人性的溫度,為病人提供人性化護理的最佳途徑[7]。具體人文課程包括護理人文關(guān)懷解析、護理人文關(guān)懷理論簡介、人文關(guān)懷能力的培養(yǎng)、護理人文關(guān)懷的實踐第4周案例分析 回顧性分析2015年—2017年醫(yī)院護理差錯不良事件中的典型案例

1.2.4 培訓(xùn)時間

每周理論培訓(xùn)1個學(xué)時，時間為3 h，共4周，考慮到臨床護士倒班原因，每周二及周五 08:30～11:30集中安排2次相同的培訓(xùn)內(nèi)容，可以自行選擇周二或周五集中培訓(xùn)，培訓(xùn)期間實行嚴(yán)格的考勤制度。

1.2.5 E-learning聯(lián)合小組合作式培訓(xùn)模式

將培訓(xùn)學(xué)員分為20組，每組30余人，每組設(shè)組長1名，培訓(xùn)前，待E-learning平臺內(nèi)容更新后，組長組織自己的小組成員自學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容，完成自測題庫練習(xí)鞏固知識點，在互動交流欄目與老師交流或發(fā)E-mail交流，然后進行小組內(nèi)討論，將學(xué)習(xí)中存在的難點、重點及臨床遇到的有關(guān)此方面的疑問匯總成學(xué)習(xí)小結(jié)PPT。①創(chuàng)建癌痛規(guī)范化培訓(xùn)的E-learning在線學(xué)習(xí)模塊，在醫(yī)院官網(wǎng)的護理天地板塊中增設(shè)癌痛規(guī)范化學(xué)習(xí)板塊,內(nèi)容包括理論和實踐兩部分，理論部分主要以課件PPT、臨床案例分析、臨床圖片等形式介紹癌痛規(guī)范化治療、疼痛評估、疼痛干預(yù)、癌痛規(guī)范化治療護理記錄、藥物不良反應(yīng)等。具體內(nèi)容包括培訓(xùn)課程簡介、培訓(xùn)教學(xué)大綱、培訓(xùn)老師團隊簡介、培訓(xùn)日程、培訓(xùn)資料、自測題庫、互動交流等方面的內(nèi)容；實踐部分通過圖片、動畫、音視頻片等生動形象的形式介紹癌痛規(guī)范化的評估及溝通交流技巧、病史采集、評估、具體癌痛規(guī)范化案例等。在本院護士及相關(guān)專家的共同幫助下，完成了相關(guān)音視頻等的錄制，并經(jīng)相關(guān)專家和癌痛規(guī)范化專科護士修改后上傳相關(guān)的word文檔、PPT等資料。②在學(xué)習(xí)講座前提前學(xué)習(xí)E-learning內(nèi)容，在帶教老師的指導(dǎo)下，讓護士了解和學(xué)會E-learning的使用方式，并利用業(yè)余時間在講座前1周學(xué)習(xí)E-learning中的癌痛規(guī)范化知識。③建立培訓(xùn)老師公共郵箱，組建師生QQ交流群，讓培訓(xùn)老師將即將培訓(xùn)的相關(guān)難點、重點提前發(fā)送至郵箱及QQ上，讓護士在E-learning自學(xué)時加強培訓(xùn)難點、重點的學(xué)習(xí)。④講座培訓(xùn)后增加討論和答疑環(huán)節(jié)，在培訓(xùn)老師完成培訓(xùn)后，預(yù)留20 min讓護士分小組討論，使護士在培訓(xùn)課堂存在的問題及自學(xué)中存在的疑問一并向老師詢問并得以解答，加深對培訓(xùn)內(nèi)容的掌握。

在培訓(xùn)課堂上，培訓(xùn)老師占據(jù)半個學(xué)時的時間集中授課，剩下的半個學(xué)時時間分配給每個組的代表，上臺講解小組學(xué)習(xí)的小結(jié)PPT，每個組匯報完畢后，進行組間討論、提問，培訓(xùn)老師及本組組員答疑。在此過程中，彌補了E-learning平臺學(xué)習(xí)情感交流缺乏的問題，將學(xué)生對培訓(xùn)內(nèi)容的理解與掌握情況及時而全面地反饋給培訓(xùn)老師，使培訓(xùn)老師及時調(diào)整以后的培訓(xùn)內(nèi)容，提高了培訓(xùn)效率。在培訓(xùn)后總結(jié)階段，老師對整體學(xué)習(xí)效果點評，如果對學(xué)習(xí)內(nèi)容仍然存在疑問的話，可以繼續(xù)向老師提問，進一步加深對知識點的理解、記憶。

1.3 測評工具

①一般資料調(diào)查表：包括性別、年齡、民族、宗教、工作科室、工齡、學(xué)歷、職稱等。②KASRP(2008)中文版問卷[8]，源英文問卷由美國疼痛專家Betty Ferrell和Margo MeCaffery于1987年根據(jù)疼痛學(xué)會(APS)、世界衛(wèi)生組織(WHO)及美國衛(wèi)生保健政策研究機構(gòu)(AHCPR)的疼痛處理標(biāo)準(zhǔn)而設(shè)計[9]，由我國學(xué)者童鶯歌等[10]于2009年翻譯成中文版本的KASRP(2008)中文版問卷，問卷分為疼痛知識(9個條目)、疼痛評估(8個條目)、疼痛藥物(18個條目)、藥物干預(yù)(5個條目)4個維度，40個條目，每個條目為1分，共40分，答對記1分，答錯或不答不記分，得分越高，表明護理人員的疼痛管理知識、態(tài)度水平越高，問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.743，重復(fù)測量Pearson相關(guān)系數(shù)為0.660，內(nèi)容效度經(jīng)專家評定認(rèn)為問卷80%條目平均分為5分，說明非常適用，同時說明問卷具有良好的信效度和臨床可行性[11]。陳易等[12]在國內(nèi)對臨床護士的疼痛管理知識、態(tài)度得評估工具進行了研究，發(fā)現(xiàn)KASRP問卷是調(diào)查我國臨床護理人員的疼痛管理知識、態(tài)度水平最廣泛的評估工具。③癌痛規(guī)范化管理培訓(xùn)效果滿意度調(diào)查問卷：問卷由培訓(xùn)小組老師自行設(shè)計，包括4個維度：培訓(xùn)形式、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)臨床適用性、培訓(xùn)效果，采用Likert 4級評分等級評分法，分別為：非常滿意、滿意、一般、不滿意，分別記為4分、3分、2分、1分，總得分為1分～16分。④癌痛規(guī)范化管理知識試卷：由研究小組統(tǒng)一討論，并緊密結(jié)合培訓(xùn)內(nèi)容出題，包括選擇題、填空題、解答題、案例分析題，滿分為100分。⑤情景模擬考核，根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容結(jié)合臨床實際，設(shè)計了4個臨床疼痛管理案例，考核時每位學(xué)員現(xiàn)場抽簽考核，由8位培訓(xùn)老師擔(dān)任病人、家屬及考官，滿分為100分。

培訓(xùn)前后，由研究小組專員對培訓(xùn)學(xué)員統(tǒng)一進行問卷調(diào)查和考核，時間為100 min，并現(xiàn)場收回問卷和試卷。培訓(xùn)前發(fā)放問卷800份，收回有效問卷783份，有效率為97.9%；培訓(xùn)后發(fā)放問卷797份，收回有效問卷780份，有效率為96.2%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共選取780人為研究對象，年齡21歲～52歲(32.1歲±4.3歲)；男18人，女762人，工作年限為0.6年～30.0年(8.2年±2.4年)；學(xué)歷為中專9人(1.0%)，?？?97人(25.3%)，本科及其以上574人(73.6%)；職稱為護士340人(43.6%)，護師218人(28.0%)，主管護師及其以上222人(28.4%)。

2.2 培訓(xùn)前后護士疼痛管理知識與態(tài)度得分情況

現(xiàn)況調(diào)查護理人員的疼痛知識掌握正確率為76.78%，疼痛評估正確率為78.86%，疼痛藥物正確率為77.76%，疼痛干預(yù)正確率為74.68%。培訓(xùn)前后護士的疼痛管理知識與態(tài)度得分比較見表1。

表1 培訓(xùn)前后護士的疼痛管理知識與態(tài)度得分比較 分

2.3 培訓(xùn)前后理論成績、情景模擬考核得分及培訓(xùn)滿意度情況比較(見表2)

表2 兩組培訓(xùn)方法理論成績、情景模擬、培訓(xùn)滿意度得分比較 分

3 討論

3.1 E-learning聯(lián)合小組合作式培訓(xùn)模式可提高護士癌痛規(guī)范化理論和認(rèn)知水平

臨床癌痛管理工作中，護士是疼痛的評估者，是止痛措施的執(zhí)行者，是不良反應(yīng)的觀察者，護士的疼痛管理知識、態(tài)度水平的高低直接影響病人疼痛護理的結(jié)局。從表1看出，培訓(xùn)后護士的疼痛知識、疼痛評估、疼痛藥物、疼痛干預(yù)4個維度得分及總分均高于對照組，可能原因為該培訓(xùn)模式采用以學(xué)員為主體，老師協(xié)助的模式，形式多樣：培訓(xùn)前自學(xué)、組內(nèi)討論、培訓(xùn)課堂上PPT展示、組間討論、全員討論，通過這一系列學(xué)習(xí)過程，激發(fā)了個體的學(xué)習(xí)積極性、主動性，提高了護士的培訓(xùn)效果。從表2結(jié)果可以看出，培訓(xùn)后，護士的理論成績得分高于培訓(xùn)前，可能的原因為：E-learning聯(lián)合小組合作式培訓(xùn)模式以協(xié)作、溝通、評判性思維與創(chuàng)新為基本出發(fā)點，激發(fā)學(xué)生尋求知識真理的動機，不拘泥于老師灌輸?shù)睦碚撝R，E-learning聯(lián)合小組合作式培訓(xùn)模式以互動協(xié)商為基本手段，以個人獨特的見解結(jié)合團隊的力量破解學(xué)習(xí)難題。E-learning聯(lián)合小組合作式培訓(xùn)模式以組內(nèi)達成一致性解決方案為基本目標(biāo)，經(jīng)過獨立學(xué)習(xí)、組內(nèi)討論、組間討論、老師評議解決學(xué)習(xí)困惑，在此過程中讓知識不斷積累，量變引起質(zhì)變，從而達到增強培訓(xùn)效果的最終目的。

3.2 E-learning聯(lián)合小組合作式培訓(xùn)模式可提高護士臨床綜合能力

護士的癌痛規(guī)范化管理知識體系內(nèi)容錯綜復(fù)雜，培訓(xùn)的最終目的是使理論更好運用于臨床，提高護理人員臨床綜合護理能力，使癌痛護理操作規(guī)范化。本研究結(jié)果表明，培訓(xùn)后護士的情景模擬考核得分高于培訓(xùn)前，表明經(jīng)過該模式的培訓(xùn)后，護士的癌痛規(guī)范化管理綜合能力，特別的臨床實際應(yīng)用能力得到提升。原因可能為：我們在培訓(xùn)的課程中設(shè)計了臨床案例分析，人文情懷、臨床情景模擬模塊特色培訓(xùn)考核項目，使臨床護士切實感受到臨床護理操作規(guī)范的重要性； E-learning聯(lián)合小組合作式培訓(xùn)模式集“視、聽、感、說、練”五位一體，理論結(jié)合實際，使臨床工作中存在的癌痛管理方面的不足得到及時反饋、及時解決，全面提高了護士的臨床綜合能力。

3.3 E-learning聯(lián)合小組合作式培訓(xùn)模式可提高護士的培訓(xùn)滿意度

小組合作學(xué)習(xí)法[13]是以學(xué)員為主體，課堂外獨立學(xué)習(xí)與團隊合作、交流、溝通，相互學(xué)習(xí)的結(jié)合，這一動態(tài)過程既培養(yǎng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性，給學(xué)生提供課堂外獨立思考、獨立學(xué)習(xí)的空間，又鼓勵了學(xué)生在團隊中發(fā)表個人的學(xué)習(xí)觀點，提出個人的見解，在討論中發(fā)現(xiàn)自己的不足，取長補短。培訓(xùn)前學(xué)生圍繞培訓(xùn)內(nèi)容展開獨立學(xué)習(xí)、自主學(xué)習(xí)—小組討論，發(fā)表個人獨特見解，結(jié)合團隊意見-形成學(xué)習(xí)小結(jié)-培訓(xùn)課堂上與培訓(xùn)老師的探討，整個環(huán)節(jié)都體現(xiàn)了個人獨立自主學(xué)習(xí)的積極性。E-learning給工作時間不規(guī)律的護士而言提供了自主學(xué)習(xí)、4A學(xué)習(xí)的平臺，推動了護士學(xué)習(xí)的主動性和積極性，也滿足了護士的大部分培訓(xùn)需求，因而培訓(xùn)滿意度較高。

4 小結(jié)

傳統(tǒng)的臨床培訓(xùn)效果不佳，尋求更佳的、護士較滿意和樂于接受培訓(xùn)方案是臨床護理管理者高度關(guān)注的問題。本研究的結(jié)果表明，E-learning聯(lián)合小組合作式培訓(xùn)模式，取得了較為顯著的效果。但在應(yīng)用過程中我們也發(fā)現(xiàn)，癌痛規(guī)范化管理培訓(xùn)需要注重向個體化、專業(yè)化延伸，結(jié)合病種、科室等因素等進一步探討具有特色的培訓(xùn)模式，從而有效提升癌痛護理質(zhì)量。