，

結(jié)直腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)生率呈逐年上升趨勢[1]，以外科手術為最主要的治療手段[2]。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是對圍術期病人采用一系列醫(yī)療護理措施的一種多學科協(xié)作模式，改變了傳統(tǒng)的外科手術理念，以減少手術對病人機體的應激反應，加速病人術后康復[3-4]。集束化措施是將一系列有循證依據(jù)的醫(yī)療護理措施集合起來處理某種臨床疾患，促進病人康復[5]。本研究將ERAS集束化措施運用于結(jié)直腸癌手術病人，進一步探討術后有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)納入排除標準，選取山西省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科2017年8月—12月行結(jié)直腸癌手術治療的病人臨床資料220例。其中男115例，女105例；年齡30歲～80歲，平均60.66歲。根據(jù)圍術期醫(yī)療護理措施不同分為觀察組和對照組，兩組病人性別、年齡、基礎血壓、手術創(chuàng)傷、術中血糖值差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。兩組病人在手術前均被充分告知圍術期醫(yī)療護理措施，并取得同意。

表1 兩組結(jié)直腸癌病人一般資料比較

1.2 納入標準和排除標準

1.2.1 納入標準

①年齡≥18歲，且≤80歲；②病理學診斷為結(jié)直腸癌，可行結(jié)直腸癌根治術；③腫瘤直徑≤6 cm；④營養(yǎng)狀況正常，術前體重指數(shù)(BMI)為17.5 kg/m2～27.5 kg/m2。

1.2.2 排除標準

①影像學診斷腫瘤發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的病人；②合并嚴重心肺疾病的病人；③非首次手術的病人；④合并完全腸梗阻、腸穿孔、出血等需急診手術的結(jié)直腸癌病人；⑤腫瘤侵及胃、十二指腸而發(fā)生粘連的病人；⑥合并結(jié)腸炎、便秘的病人。

1.3 圍術期處理方法

所有病人均行結(jié)直腸癌根治術。對照組病人運用傳統(tǒng)的圍術期處理措施；觀察組病人依據(jù)《結(jié)直腸手術應用加速康復外科中國專家共識(2015版)》的內(nèi)容，實施圍術期集束化措施，包括術前由醫(yī)生和責任護士對病人及家屬進行宣教，詳細講解ERAS理念及術后早期進水進食、早期下床活動的益處，并取得同意和配合；術前必要時留置胃管和尿管或盡早拔除；鼓勵術中行腹腔鏡手術，減小手術切口；術后第1天鼓勵病人進水和清流質(zhì)飲食，并根據(jù)胃腸功能逐漸過渡為普食；根據(jù)病人基本情況，制定個性化性活動計劃，麻醉清醒后早期床上翻身，術后第1天由責任護士協(xié)助病人下床活動，逐漸增加活動時間，并鼓勵其主動活動，詳見表2。

表2 兩組直腸癌病人圍術期集束化措施

1.4 觀察指標

術后首次下床活動時間、排氣時間和排便時間、術后住院時間、總住院時間、住院費用和術后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 出院標準

病人能自由活動，可經(jīng)口進半流質(zhì)食物，且無腹痛、無腹脹，無須靜脈補液，無須藥物鎮(zhèn)痛，尿管、胃管、引流管拔除。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人圍術期處理措施實施情況

對照組和觀察組病人均順利完成手術，且在圍術期沒有病人死亡。詳見表3。

表3 兩組病人圍術期處理措施實施情況比較

2.2 兩組病人術后結(jié)局指標的比較(見表4)

表4 兩組病人術后結(jié)局指標的比較

3 討論

3.1 ERAS理念運用于結(jié)直腸癌手術病人有效

目前，臨床上結(jié)直腸癌最主要的治療方法是以手術為主的綜合治療[6]，提高手術治療的安全性，減少手術對病人的應激反應是外科醫(yī)護人員討論的熱點話題。1997年丹麥學者Kehlet等[7]首次提出ERAS理念，2006年黎介壽院士[8]將其引入國內(nèi)，ERAS理念以減輕手術對病人的應激反應，減少住院費用為目的，在國內(nèi)外備受關注。本研究結(jié)果提示，觀察組病人圍術期運用ERAS集束化措施，有效加快病人腸道功能恢復，明顯縮短進食時間和住院時間，降低醫(yī)療成本，與國外研究結(jié)果一致。但是國外研究結(jié)果顯示，ERAS理念在不增加術后并發(fā)癥的基礎上，術后平均住院時間縮短5.50 d，比本研究的1.46 d明顯提前，可能與ERAS理念圍術期整體措施實施以及國外較為完善的醫(yī)療體系有關[9]。

3.2 ERAS理念運用于結(jié)直腸癌手術病人安全

3.2.1 早期經(jīng)口進水進食有利于腸道功能恢復

傳統(tǒng)外科手術觀點認為，病人術后肛門排氣后才可以進水進清流質(zhì)飲食，但是ERAS專家共識指出，結(jié)直腸癌病人口服營養(yǎng)在術后4 h即可開始[10]。國內(nèi)外研究結(jié)果均顯示，根據(jù)胃腸功能，早期進水、進食，能夠保持腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能，加速腸蠕動，刺激胃腸液分泌，減少術后胃排空障礙的發(fā)生，同時能夠為免疫細胞提供能量，抑制炎癥反應，減少術后感染發(fā)生率[11-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組根據(jù)病人情況盡早進水、進食，術后首次排氣時間較對照組平均縮短了0.45 d，說明術后早期進水進食對術后腸道功能恢復有效。但是，我科開展ERAS時間較短，圍術期集束化措施還不夠完善，病人術后首次進水量沒有精確和量化，再者，由于醫(yī)護排班制度，不能及時督促病人術后進水，導致術后進水時間相對延長，因此在今后的研究中，應根據(jù)病人胃腸道功能恢復情況，明確細化進水量，做好交接班及管理監(jiān)督工作，為ERAS圍術期措施在臨床中實施提供可靠的循證依據(jù)。

3.2.2 早期下床活動有利于機體功能恢復

ERAS專家共識提倡病人術后第1天下床活動1 h～2 h[10]。李晶等[14]研究總結(jié)得出，術后早期活動，有利于加快腸蠕動以及身體各系統(tǒng)機體功能恢復，促進血液循環(huán)，減少術后肺炎、靜脈血栓的發(fā)生率。然而，本研究在實施過程中發(fā)現(xiàn)，病人早期活動依從性不高，需要護理人員的鼓勵和協(xié)助。有關報道顯示，護理工作缺失最高的一項是協(xié)助病人下床活動，缺失率84%，主要與醫(yī)護患之間的溝通，病人的錯誤觀念，人力資源有關[15]。我科主要因素包括外科醫(yī)生對術后早期活動重視度不夠，護士關注不高以及對病人活動協(xié)助、督導缺失，病人術后疼痛、管路留置以及對早期活動的認識不足，導致依從性不高。因此充分鎮(zhèn)痛，并進行正確有效地健康宣教，提高醫(yī)護人員對術后早期活動的認知水平及病人的依從性,由醫(yī)護共同制定并幫助病人實施個性化的活動計劃，落實護理缺失。

3.2.3 盡早拔除尿管，增加病人舒適度，減少管路相關感染發(fā)生率

ERAS理念專家共識推薦術后盡早拔除導尿管。李海峰等[16]對尿管相關尿路感染的影響因素研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，尿管留置2 d，尿路感染率為0.47%，留置3 d～10 d，尿路感染率達到2.06%，認為置管天數(shù)是尿管相關尿路感染的危險因素。因此盡量減少管路留置或者盡早拔除，能夠減輕病人的心理壓力，增加舒適度，促進早期活動。

3.3 ERAS理念實施的障礙

本研究兩組病人術后比較結(jié)果進一步證明了ERAS圍術期集束化措施的有效性和安全性。但是觀察組病人術后首次進水時間30.19 h、下床活動時間55.63 h，與專家共識推薦的術后6 h進水、術后第1天協(xié)助病人下床活動存在差距；同時術前腸道準備，術中麻醉方式，液體控制以及術后引流管的拔除沒有明顯進展，這也是本研究的不足之處。ERAS理念在我省剛剛起步，臨床開展遇到阻礙，醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念，對ERAS理念圍術期集束化措施安全性的考慮，外科醫(yī)生與麻醉師的溝通協(xié)作，護士及病人對ERAS理念的認知程度和依從性，醫(yī)護患之間的溝通，護士對醫(yī)囑的執(zhí)行力都會影響ERAS理念開展。

4 小結(jié)

ERAS以減少術后應激，加快康復進程為目的，需要圍術期醫(yī)療管理和優(yōu)質(zhì)護理相結(jié)合。本研究中只有主觀時間記錄，缺少客觀實驗室指標，缺少術后進水、活動的量化和細化，是本研究的不足之處。盡管ERAS在結(jié)直腸癌病人中的應用已經(jīng)有相關的專家共識與指南，但仍缺乏較高級別的循證依據(jù)以及大樣本前瞻性的隨機對照試驗的研究，缺乏對ERAS理念指導的病人術后長期生存率的研究依據(jù)。ERAS理念下的一系列措施都服務于病人，因此病人體驗研究也是需要進一步研究的課題。