，

結(jié)直腸癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)[1]，以外科手術(shù)為最主要的治療手段[2]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是對(duì)圍術(shù)期病人采用一系列醫(yī)療護(hù)理措施的一種多學(xué)科協(xié)作模式，改變了傳統(tǒng)的外科手術(shù)理念，以減少手術(shù)對(duì)病人機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，加速病人術(shù)后康復(fù)[3-4]。集束化措施是將一系列有循證依據(jù)的醫(yī)療護(hù)理措施集合起來處理某種臨床疾患，促進(jìn)病人康復(fù)[5]。本研究將ERAS集束化措施運(yùn)用于結(jié)直腸癌手術(shù)病人，進(jìn)一步探討術(shù)后有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，選取山西省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科2017年8月—12月行結(jié)直腸癌手術(shù)治療的病人臨床資料220例。其中男115例，女105例；年齡30歲～80歲，平均60.66歲。根據(jù)圍術(shù)期醫(yī)療護(hù)理措施不同分為觀察組和對(duì)照組，兩組病人性別、年齡、基礎(chǔ)血壓、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中血糖值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。兩組病人在手術(shù)前均被充分告知圍術(shù)期醫(yī)療護(hù)理措施，并取得同意。

表1 兩組結(jié)直腸癌病人一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≥18歲，且≤80歲；②病理學(xué)診斷為結(jié)直腸癌，可行結(jié)直腸癌根治術(shù)；③腫瘤直徑≤6 cm；④營(yíng)養(yǎng)狀況正常，術(shù)前體重指數(shù)(BMI)為17.5 kg/m2～27.5 kg/m2。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①影像學(xué)診斷腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人；②合并嚴(yán)重心肺疾病的病人；③非首次手術(shù)的病人；④合并完全腸梗阻、腸穿孔、出血等需急診手術(shù)的結(jié)直腸癌病人；⑤腫瘤侵及胃、十二指腸而發(fā)生粘連的病人；⑥合并結(jié)腸炎、便秘的病人。

1.3 圍術(shù)期處理方法

所有病人均行結(jié)直腸癌根治術(shù)。對(duì)照組病人運(yùn)用傳統(tǒng)的圍術(shù)期處理措施；觀察組病人依據(jù)《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)(2015版)》的內(nèi)容，實(shí)施圍術(shù)期集束化措施，包括術(shù)前由醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士對(duì)病人及家屬進(jìn)行宣教，詳細(xì)講解ERAS理念及術(shù)后早期進(jìn)水進(jìn)食、早期下床活動(dòng)的益處，并取得同意和配合；術(shù)前必要時(shí)留置胃管和尿管或盡早拔除；鼓勵(lì)術(shù)中行腹腔鏡手術(shù)，減小手術(shù)切口；術(shù)后第1天鼓勵(lì)病人進(jìn)水和清流質(zhì)飲食，并根據(jù)胃腸功能逐漸過渡為普食；根據(jù)病人基本情況，制定個(gè)性化性活動(dòng)計(jì)劃，麻醉清醒后早期床上翻身，術(shù)后第1天由責(zé)任護(hù)士協(xié)助病人下床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)時(shí)間，并鼓勵(lì)其主動(dòng)活動(dòng)，詳見表2。

表2 兩組直腸癌病人圍術(shù)期集束化措施

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間和排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間、住院費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 出院標(biāo)準(zhǔn)

病人能自由活動(dòng)，可經(jīng)口進(jìn)半流質(zhì)食物，且無腹痛、無腹脹，無須靜脈補(bǔ)液，無須藥物鎮(zhèn)痛，尿管、胃管、引流管拔除。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人圍術(shù)期處理措施實(shí)施情況

對(duì)照組和觀察組病人均順利完成手術(shù)，且在圍術(shù)期沒有病人死亡。詳見表3。

表3 兩組病人圍術(shù)期處理措施實(shí)施情況比較

2.2 兩組病人術(shù)后結(jié)局指標(biāo)的比較(見表4)

表4 兩組病人術(shù)后結(jié)局指標(biāo)的比較

3 討論

3.1 ERAS理念運(yùn)用于結(jié)直腸癌手術(shù)病人有效

目前，臨床上結(jié)直腸癌最主要的治療方法是以手術(shù)為主的綜合治療[6]，提高手術(shù)治療的安全性，減少手術(shù)對(duì)病人的應(yīng)激反應(yīng)是外科醫(yī)護(hù)人員討論的熱點(diǎn)話題。1997年丹麥學(xué)者Kehlet等[7]首次提出ERAS理念，2006年黎介壽院士[8]將其引入國(guó)內(nèi)，ERAS理念以減輕手術(shù)對(duì)病人的應(yīng)激反應(yīng)，減少住院費(fèi)用為目的，在國(guó)內(nèi)外備受關(guān)注。本研究結(jié)果提示，觀察組病人圍術(shù)期運(yùn)用ERAS集束化措施，有效加快病人腸道功能恢復(fù)，明顯縮短進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間，降低醫(yī)療成本，與國(guó)外研究結(jié)果一致。但是國(guó)外研究結(jié)果顯示，ERAS理念在不增加術(shù)后并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，術(shù)后平均住院時(shí)間縮短5.50 d，比本研究的1.46 d明顯提前，可能與ERAS理念圍術(shù)期整體措施實(shí)施以及國(guó)外較為完善的醫(yī)療體系有關(guān)[9]。

3.2 ERAS理念運(yùn)用于結(jié)直腸癌手術(shù)病人安全

3.2.1 早期經(jīng)口進(jìn)水進(jìn)食有利于腸道功能恢復(fù)

傳統(tǒng)外科手術(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，病人術(shù)后肛門排氣后才可以進(jìn)水進(jìn)清流質(zhì)飲食，但是ERAS專家共識(shí)指出，結(jié)直腸癌病人口服營(yíng)養(yǎng)在術(shù)后4 h即可開始[10]。國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果均顯示，根據(jù)胃腸功能，早期進(jìn)水、進(jìn)食，能夠保持腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能，加速腸蠕動(dòng)，刺激胃腸液分泌，減少術(shù)后胃排空障礙的發(fā)生，同時(shí)能夠?yàn)槊庖呒?xì)胞提供能量，抑制炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后感染發(fā)生率[11-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組根據(jù)病人情況盡早進(jìn)水、進(jìn)食，術(shù)后首次排氣時(shí)間較對(duì)照組平均縮短了0.45 d，說明術(shù)后早期進(jìn)水進(jìn)食對(duì)術(shù)后腸道功能恢復(fù)有效。但是，我科開展ERAS時(shí)間較短，圍術(shù)期集束化措施還不夠完善，病人術(shù)后首次進(jìn)水量沒有精確和量化，再者，由于醫(yī)護(hù)排班制度，不能及時(shí)督促病人術(shù)后進(jìn)水，導(dǎo)致術(shù)后進(jìn)水時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，因此在今后的研究中，應(yīng)根據(jù)病人胃腸道功能恢復(fù)情況，明確細(xì)化進(jìn)水量，做好交接班及管理監(jiān)督工作，為ERAS圍術(shù)期措施在臨床中實(shí)施提供可靠的循證依據(jù)。

3.2.2 早期下床活動(dòng)有利于機(jī)體功能恢復(fù)

ERAS專家共識(shí)提倡病人術(shù)后第1天下床活動(dòng)1 h～2 h[10]。李晶等[14]研究總結(jié)得出，術(shù)后早期活動(dòng)，有利于加快腸蠕動(dòng)以及身體各系統(tǒng)機(jī)體功能恢復(fù)，促進(jìn)血液循環(huán)，減少術(shù)后肺炎、靜脈血栓的發(fā)生率。然而，本研究在實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)，病人早期活動(dòng)依從性不高，需要護(hù)理人員的鼓勵(lì)和協(xié)助。有關(guān)報(bào)道顯示，護(hù)理工作缺失最高的一項(xiàng)是協(xié)助病人下床活動(dòng)，缺失率84%，主要與醫(yī)護(hù)患之間的溝通，病人的錯(cuò)誤觀念，人力資源有關(guān)[15]。我科主要因素包括外科醫(yī)生對(duì)術(shù)后早期活動(dòng)重視度不夠，護(hù)士關(guān)注不高以及對(duì)病人活動(dòng)協(xié)助、督導(dǎo)缺失，病人術(shù)后疼痛、管路留置以及對(duì)早期活動(dòng)的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致依從性不高。因此充分鎮(zhèn)痛，并進(jìn)行正確有效地健康宣教，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)術(shù)后早期活動(dòng)的認(rèn)知水平及病人的依從性,由醫(yī)護(hù)共同制定并幫助病人實(shí)施個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃，落實(shí)護(hù)理缺失。

3.2.3 盡早拔除尿管，增加病人舒適度，減少管路相關(guān)感染發(fā)生率

ERAS理念專家共識(shí)推薦術(shù)后盡早拔除導(dǎo)尿管。李海峰等[16]對(duì)尿管相關(guān)尿路感染的影響因素研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，尿管留置2 d，尿路感染率為0.47%，留置3 d～10 d，尿路感染率達(dá)到2.06%，認(rèn)為置管天數(shù)是尿管相關(guān)尿路感染的危險(xiǎn)因素。因此盡量減少管路留置或者盡早拔除，能夠減輕病人的心理壓力，增加舒適度，促進(jìn)早期活動(dòng)。

3.3 ERAS理念實(shí)施的障礙

本研究?jī)山M病人術(shù)后比較結(jié)果進(jìn)一步證明了ERAS圍術(shù)期集束化措施的有效性和安全性。但是觀察組病人術(shù)后首次進(jìn)水時(shí)間30.19 h、下床活動(dòng)時(shí)間55.63 h，與專家共識(shí)推薦的術(shù)后6 h進(jìn)水、術(shù)后第1天協(xié)助病人下床活動(dòng)存在差距；同時(shí)術(shù)前腸道準(zhǔn)備，術(shù)中麻醉方式，液體控制以及術(shù)后引流管的拔除沒有明顯進(jìn)展，這也是本研究的不足之處。ERAS理念在我省剛剛起步，臨床開展遇到阻礙，醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念，對(duì)ERAS理念圍術(shù)期集束化措施安全性的考慮，外科醫(yī)生與麻醉師的溝通協(xié)作，護(hù)士及病人對(duì)ERAS理念的認(rèn)知程度和依從性，醫(yī)護(hù)患之間的溝通，護(hù)士對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行力都會(huì)影響ERAS理念開展。

4 小結(jié)

ERAS以減少術(shù)后應(yīng)激，加快康復(fù)進(jìn)程為目的，需要圍術(shù)期醫(yī)療管理和優(yōu)質(zhì)護(hù)理相結(jié)合。本研究中只有主觀時(shí)間記錄，缺少客觀實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，缺少術(shù)后進(jìn)水、活動(dòng)的量化和細(xì)化，是本研究的不足之處。盡管ERAS在結(jié)直腸癌病人中的應(yīng)用已經(jīng)有相關(guān)的專家共識(shí)與指南，但仍缺乏較高級(jí)別的循證依據(jù)以及大樣本前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究，缺乏對(duì)ERAS理念指導(dǎo)的病人術(shù)后長(zhǎng)期生存率的研究依據(jù)。ERAS理念下的一系列措施都服務(wù)于病人，因此病人體驗(yàn)研究也是需要進(jìn)一步研究的課題。