徐海青，方 晨，賈 妮

［作者單位］712000陜西咸陽，陜西中醫(yī)藥大學(xué)（徐海青，方晨，賈妮）

脊髓梗死（spinal cord infarction，SCI）是非常少見并且容易導(dǎo)致殘疾的疾病，由于給脊髓供血的通路發(fā)生中斷導(dǎo)致脊髓缺血壞死，機制與腦梗死大致相同。誘發(fā)脊髓梗死的病因多種多樣，但因其發(fā)病率很低，僅占所有中風(fēng)的0.3%～1%，所以人們對這類疾病的認(rèn)識較為匱乏。故將筆者所在醫(yī)院1例脊髓梗死病例結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行報告分析。

1 資料與方法

1.1 病例采集 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2017年7月收住的1例SCI患者的病歷，包括影像學(xué)及實驗室檢查結(jié)果等。

1.2 文獻(xiàn)采集 采集文獻(xiàn)報道的有關(guān)SCI的病例共225例進(jìn)行報道分析總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 1例SCI患者的臨床資料 患者，女，54歲。以雙上肢麻木1 W加重1 d為主訴于2017年7月9日收住入院?；颊呷朐? W前無明顯誘因出現(xiàn)雙上肢麻木不適，呈持續(xù)性，部位局限于雙手指尖，當(dāng)時無雙下肢麻木無力、失語、意識喪失等癥。后自覺癥狀不斷加重，麻木范圍逐漸擴大至雙上肢肘關(guān)節(jié)周圍，未重視；至今晨患者無明顯誘因于活動時自覺不適，患者不能描述不適癥狀，陪人遂扶患者坐于床面休息，家屬發(fā)現(xiàn)患者反應(yīng)遲鈍、對提問無應(yīng)答，約30 min后，患者言語功能恢復(fù)，自訴無頭暈、頭痛、心慌、胸悶、意識喪失、二便失禁等癥，但自覺雙下肢無力不能站立，遂家屬急送至筆者所在醫(yī)院就診。既往體健，否認(rèn)一切既往病史。查體：大腦皮質(zhì)高級功能正常，腦神經(jīng)相關(guān)檢查正常，四肢肢體肌力5-級，肌張力正常，雙上肢減反射活躍，右上肢觸覺稍減退，余肢體深淺感覺大致正常，全身未見感覺平面，雙上肢共濟運動右側(cè)較差，病理反射未引出。心肌酶：谷草轉(zhuǎn)氨酶56↑U/L，乳酸脫氫酶1312↑U/L，肝功：總膽紅素51.7↑μmol/L，直接膽紅素17.1↑μmol/L，間接膽紅素34.6↑μmol/L，羥丁酸脫氫酶1132↑U/L，紅細(xì)胞沉降率30↑mm/h，血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)2.46↓×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)1.92↓×1012/L，血紅蛋白 69↓ g/L，血細(xì)胞比容 21.7↓%，平均紅細(xì)胞體積112.9↑fL，平均血紅蛋白含量35.9↑pg，平均血紅蛋白濃度318↓g/L，紅細(xì)胞寬度-SD值107.5↑fL，尿常規(guī)：尿膽原+-↑μmol/L，貧血三項：維生素B12＜83.00↓pg/ml電解質(zhì)、腎功、凝血六項結(jié)果正常。頸椎+胸椎磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）提示：C3/4、C4/5、C5/6椎間盤突出。頸髓2-4椎體平面髓內(nèi)后索異常信號，考慮缺血灶（圖1）。頸椎曲度變直，椎體骨質(zhì)增生。胸髓未見異常信號，胸椎椎體骨質(zhì)增生?；颊呱噘|(zhì)暗淡，苔白膩，脈滑。綜合診斷：西醫(yī)：脊髓梗死；中醫(yī)診斷：中風(fēng)?。ㄌ叼鰷j(luò)證）。遂西醫(yī)治療以改善脊髓血液循環(huán)、神經(jīng)營養(yǎng)及康復(fù)、對癥治療；中醫(yī)以化痰活血祛瘀為法，兼以針灸等治療；治療2 d后，可自行站立并行走，但仍欠靈活，治療1 W后，肢體麻木從肘關(guān)節(jié)縮小至手指尖，15 d后患者出院，患者雙左上肢麻木基本消失，走路自如，復(fù)查血常規(guī)及貧血三項，基本接近正常范圍。半年后回訪患者，遺留有雙手指尖稍麻木，雙下肢無力再未出現(xiàn)。

圖1 患者脊髓MRI T2成像

2.2 目前文獻(xiàn)報道的225例SCI

2.2.1 病因?qū)W 文獻(xiàn)報道了225例SCI患者的發(fā)病原由［2-7］，其中自發(fā)性 13.8%（31 例），與手術(shù)相關(guān)24%（54例），主、椎動脈相關(guān) 11.1%（25例），血管性疾病8.4%（19例），其他少病因（創(chuàng)傷、低血壓等）11.6%（26例），不明原因 31.1%（70例）。

2.2.2 臨床表現(xiàn) 通過參考文獻(xiàn)筆者分析了225例SCI的臨床表現(xiàn)，見表1。該疾病發(fā)生的性別比例

為 1.25（男）∶1（女），年齡分布 9～93 歲。 臨床癥狀出現(xiàn)疼痛 （71/181，39.2%）、 感覺功能障礙（185/196，94.4%）、運動功能障礙（208/225，92.4%）、排尿障礙（171/193，88.6%）。

2.2.3 脊髓梗死的預(yù)后 文獻(xiàn)共報道了190例SCI患者的預(yù)后［3-7］，見表2。隨訪半年內(nèi)SCI的死亡率為7.9%（15例），神經(jīng)功能有所改善的患者占45.8（87例），沒有改善的為 46.3%（88例）。

表1 文獻(xiàn)報道190例SCI患者的臨床癥狀

表2 文獻(xiàn)報道190例脊髓梗死預(yù)后情況（例）

3 討論

3.1 病因?qū)W 脊髓的供血較為豐富，所以發(fā)生脊髓缺血壞死的概率極小，脊髓主要靠脊髓的前動脈及后動脈供血［8］。椎動脈發(fā)出的脊髓前動脈、后動脈由延髓平面一直延伸至脊髓的下端部分，這段有很多側(cè)方來的節(jié)段性動脈補充血液供應(yīng)，其中有一部分穿過硬脊膜，繼而分為前根和后根動脈。供血區(qū)以前根動脈為界分為脊髓前動脈供血區(qū)和脊髓后動脈供血區(qū)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，上下根動脈之間的區(qū)域最易出現(xiàn)缺血。頸3～4，胸3～5和腰1～2正好是最容易發(fā)生缺血的且供血相對薄弱的地方。胸髓比頸髓及腰髓容易出現(xiàn)缺血，特別是胸4節(jié)段最易發(fā)生缺血進(jìn)而壞死，最終形成軟化。由于脊髓后動脈的分布區(qū)域小并且側(cè)支循環(huán)良好，因此極少會發(fā)生缺血。中醫(yī)角度來講，發(fā)病主要是因為體質(zhì)弱，導(dǎo)致邪氣侵襲，風(fēng)痰上擾，痰瘀滯絡(luò)，痹阻經(jīng)脈而發(fā)病。

文獻(xiàn)［9］中報道過的導(dǎo)致脊髓梗死的原因普遍認(rèn)可的是血栓形成和栓塞兩大類。其中血栓形成的原因又包括血管的先天性或后天性狹窄、高凝、低血容量等。栓塞即心源性栓塞或血管源性較多見，氣栓、脂肪栓塞、癌栓及其他不明原因的栓塞相對少見。當(dāng)然還包括一些醫(yī)源性的因素等。在本例中患者病因不清，且根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，不能完全排除脊髓亞急性聯(lián)合性變性，因影像學(xué)上脊髓梗死的病灶表現(xiàn)及亞聯(lián)的非常相似，故不能完全單一的診治脊髓梗死，應(yīng)與亞聯(lián)鑒別診斷，必要時聯(lián)合治療，最大程度上減少患者遺留相關(guān)后遺癥可能。

3.2 臨床特征 根據(jù)上述患者的臨床表現(xiàn)，總結(jié)如下：脊髓前動脈閉塞累及脊髓前2/3，臨床表現(xiàn)為起病呈急性，或者亞急性，可呈現(xiàn)卒中樣，表現(xiàn)為突發(fā)雙側(cè)肢體無力，損傷水平以下四肢軟癱、反射消失、痛溫覺消失，自主神經(jīng)功能障礙［10］。也可在數(shù)小時或數(shù)日達(dá)到疾病高峰。最早期癥狀多表現(xiàn)為急性的疼痛、麻木。脊髓中以胸段和下頸段最為常見，短時間內(nèi)出現(xiàn)病灶所在段的遲緩性癱瘓，病灶水平下的表現(xiàn)的癱瘓類型為痙攣性，病情呈進(jìn)行性加重，通常為雙側(cè)受累的不完全癱，早期可發(fā)生脊髓休克。早期的括約障礙表現(xiàn)為小便潴留，后逐漸發(fā)展為失禁?？捎邢嚓P(guān)的自主神經(jīng)癥狀，如出汗等。椎管通暢，腦脊液蛋白多增高。MRI提示：急性期多表現(xiàn)為病變節(jié)段脊髓增粗，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，病灶位于灰質(zhì)，發(fā)病1～3周病灶可見明顯強化［11］。慢性期表現(xiàn)為形態(tài)恢復(fù)正常或脊髓萎縮，病灶邊界不清［12］。脊髓MRI顯示的信號異常見于脊髓前2/3。脊髓后動脈供血區(qū)損傷累及脊髓灰質(zhì)后角及白質(zhì)的后索。脊髓后動脈閉塞累及脊髓后1/3，極其罕見，表現(xiàn)為深反射消失，共濟失調(diào)，神經(jīng)根痛，肢體麻木，病變以下感覺消失，但擴約肌功能正常。影像學(xué)方面主要表現(xiàn)為病灶大多局限在脊髓的后索。該例患者在癥狀、體征上基本符合上述，脊髓MRI有典型的陽性表現(xiàn)。

3.3 脊髓梗死的診斷、鑒別診斷和治療 診斷主要根據(jù)影像學(xué)來確診，表現(xiàn)為相應(yīng)的血管供應(yīng)區(qū)脊髓內(nèi)長T2信號，并且有基礎(chǔ)血管相關(guān)病變?nèi)缱祫用}、根動脈及主動脈疾病時，更要考慮SCI。急性SCI的核磁上顯示沒有或異常信號不明顯時，在患者經(jīng)濟條件允許的情況下，可考慮做一個彌散加權(quán)成像檢查。磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）是檢測梗死細(xì)胞毒性水腫的最強有力工具，但由于技術(shù)原因（由于運動和脊髓小型化引起的易感性偽影），其應(yīng)用受到了限制，然而，在缺乏DWI的情況下，該研究結(jié)果顯示常規(guī)的MR技術(shù)可以基于異常典型的臨床表現(xiàn)來提示脊髓缺血。但病因往往診斷不明確。需要與SCI相鑒別的疾病有：脊髓壓迫癥、多發(fā)性硬化、脊髓炎、脊髓亞急性聯(lián)合性變性、格林巴利綜合征、脊髓惡性病變、脊髓血管畸形等。

一般治療概念來源于急性缺血性中風(fēng)的指南。包括氣道和通氣管理，血流動力學(xué)和液體優(yōu)化，發(fā)熱和血糖控制，以及抗凝，抗血小板和血栓預(yù)防治療［13］。治療主要是活血，加強血供并用脫水消腫的治療方法，給予營養(yǎng)神經(jīng)治療，如果脊髓梗死于其他疾病難以鑒別診斷的話，可以聯(lián)合多種治療方案，如脊髓梗死和亞聯(lián)無法鑒別時，可以在治療脊髓梗死的基礎(chǔ)上給予維生素B12的肌肉注射治療，根據(jù)患者的治療情況做調(diào)整，其次就是針對個體經(jīng)行不同的治療。精神療法也是不可或缺的一部分，因為此類疾病的診療都比較復(fù)雜，患者往往在此過程中容易失去信心，所以要鼓勵患者正確面對自己的病情并建立信心，積極治療，及時在正規(guī)醫(yī)院診治。中醫(yī)主要根據(jù)患者的舌苔、脈象、患者身體狀況及臨床表現(xiàn)，辨證施治，該例病案中患者辨證為痰瘀滯絡(luò)證，遂選半夏白術(shù)天麻湯加減以祛痰通絡(luò)、活血化瘀治療，具體方藥：清半夏12 g，炒白術(shù)12 g，天麻 15 g，鉤藤 12 g，路路通 12 g，葛根 12 g，丹參20 g，紅花 9 g，玄參 9 g，陳皮 12 g，雞血藤 15 g，遠(yuǎn)志12 g，甘草4 g。以上中醫(yī)水煎服，早晚溫服。方中用白術(shù)燥濕化痰，半夏、陳皮、甘草以補益脾氣，丹參、紅花逐瘀通絡(luò)，路路通以祛風(fēng)通絡(luò)，患者食欲一般，營養(yǎng)狀況較差，加白術(shù)以補脾益胃和中，患者雙上肢麻木，加用雞血藤以活血通經(jīng)，患者脊髓缺血壞死，方中多用活血化瘀通絡(luò)之藥以對癥治療。

3.4 預(yù)后 數(shù)據(jù)顯示接近半數(shù)的SCI患者可隨著時間的推移而恢復(fù)功能。預(yù)后較輕的患者，或者是完全截癱和感覺障礙患者都有可能。因此，在對SCI患者進(jìn)行預(yù)后評估時，臨床醫(yī)師應(yīng)避免絕對悲觀的說法，強調(diào)功能恢復(fù)的可能性，鼓勵患者建立長期的康復(fù)信心。但眾所周知，任何疾病的預(yù)后都與起初發(fā)病的病勢、病灶的部位、大小、性質(zhì)及患者對疾病的態(tài)度、醫(yī)院的診療均有關(guān)，在鼓勵患者的同時也要正確的治療。根據(jù)脊髓缺血的程度，患者在發(fā)病后的前幾天或前幾周內(nèi)有幾個系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險。一些并發(fā)癥可能會危及生命，并可能使脊髓病理惡化。預(yù)防措施可以避免或減輕這些并發(fā)癥的后果。對預(yù)后來說，并發(fā)癥較少的患者預(yù)后結(jié)果較好，所以應(yīng)首先做好患者并發(fā)癥的預(yù)防工作，以提高預(yù)后效果。

綜上所述，SCI是一種嚴(yán)重的疾病，目前尚無十分有效的治療方法。根據(jù)人口統(tǒng)計學(xué)，其危險因素和病因沒有顯著差異。然而，與SCI相關(guān)的血管危險因素中，高血壓，糖尿病和心臟病是最常見的。血管危險因素的醫(yī)學(xué)控制或抗血小板/抗凝血藥物的必要治療是多血管危險因素或主動脈疾病患者的最佳策略。SCI治療是通過運用相關(guān)藥物以擴張血管，增強脊髓活性，解除血管的痙攣，增加血供，適當(dāng)行脫水治療，并輔以康復(fù)治療。護理方面，防止褥瘡、尿路和肺部的感染，以及其他并發(fā)癥。中醫(yī)針對此病，可以進(jìn)行復(fù)位和固定，通過辨證論治及因人而治，給于活血通絡(luò)化瘀，強筋健骨的方劑如補陽還五湯加減等，臨床上證實電針對此病患者肌肉的感覺運動刺激治療后對神經(jīng)功能恢復(fù)有很大的改善。

因此，進(jìn)一步的臨床研究是必要的，通過大量的動物模型在疾病的不同時期進(jìn)行各項檢查和針對性治療，以增進(jìn)對此病的認(rèn)識和提高治療效果。