宋學(xué)英，王 浩，齊紹文，胡長(zhǎng)娥

外傷性晶狀體脫位源于開(kāi)放性眼外傷或閉合性鈍傷，多合并其他眼外傷，如視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離、脈絡(luò)膜上腔出血、眼內(nèi)容物脫出等。該病傷情復(fù)雜、個(gè)體差異大、預(yù)后不確定。筆者觀察玻璃體切除聯(lián)合手術(shù)治療外傷性晶狀體全脫位的效果及其視功能障礙、眼壓異常等并發(fā)癥治療的遠(yuǎn)期臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析筆者所在醫(yī)院2012年1月—2016年10月收治的外傷性晶狀體全脫位病例。共 56例（56眼），其中男 42例（42眼），女 14例（14眼），年齡7～85歲。均為全脫位于玻璃體腔內(nèi)者。眼球穿通傷22眼，鈍挫傷34眼；繼發(fā)性青光眼29眼；虹膜根部離斷18眼；合并視網(wǎng)膜脫離15眼；脈絡(luò)膜脫離9眼；葡萄膜炎29眼；玻璃體積血35眼。

1.2 玻璃體切除聯(lián)合手術(shù) 有開(kāi)放性傷口者22眼行角、鞏膜傷口清創(chuàng)縫合Ⅰ期聯(lián)合術(shù)。所有病例均行常規(guī)玻璃體切除+晶狀體切除聯(lián)合術(shù)。術(shù)中對(duì)其他并發(fā)癥如視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離、眼內(nèi)異物等均一一處理。視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜脫離者給予聯(lián)合復(fù)位術(shù)。虹膜離斷者聯(lián)合虹膜縫合術(shù)。無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變者，Ⅰ期人工晶體植入。酌情給予眼內(nèi)光凝或鞏膜外冷凝。術(shù)中使用曲安奈德染色盡量將玻璃體切除干凈，使用重水保護(hù)后極部視網(wǎng)膜。硅油使用15眼。

1.3 隨訪中手術(shù)處理 全部病例均經(jīng)15～34個(gè)月的隨訪。（1）Ⅱ期人工晶體植入。用Mendez測(cè)度計(jì)定位2：00、8：00子午線做標(biāo)記。取聚丙烯懸吊線的長(zhǎng)針從8：00子午線角膜緣后1.5 mm處刺入鞏膜，用27G注射器針頭在2：00子午線角膜緣后1.5毫米刺入鞏膜引出懸吊線的長(zhǎng)針，顳下或鼻下方角膜緣置前房灌注維持眼內(nèi)壓。于11：00透明角膜緣做2.4 mm角膜隧道切口，引出懸吊線于切口外，中間剪斷，折疊人工晶狀體裝入推注器后推至人工晶狀體前袢露出，8：00位懸吊線打結(jié)于前袢，測(cè)量懸吊線打結(jié)點(diǎn)與袢端距離（a）。推注器進(jìn)入前房后，植入人工晶狀體于前房，人工晶狀體后袢露出切口外，2：00位懸吊線打結(jié)于后袢，懸吊線打結(jié)點(diǎn)到袢端距離（b）與前袢的a等長(zhǎng)，將后袢送入前房，調(diào)整人工晶狀體位置入后房，去除前房灌注；調(diào)整兩端懸吊線，使人工晶狀體光學(xué)部居中，兩端懸吊線鞏膜往返程 “W”形縫合固定于鞏膜層。（2）后房造漏聯(lián)合板層鞏膜切除術(shù)治療青光眼：做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，距角鞏膜緣后界約6 mm做5 mm×5 mm三分之一厚度的鞏膜瓣，分離至角膜緣內(nèi)1 mm，在此鞏膜瓣下再做三分之一厚度的中層鞏膜瓣，大小4 mm×4 mm分離至角膜緣，切除中層鞏膜瓣，距角鞏膜緣后界后約1 mm完全不透明的鞏膜上相當(dāng)于鞏膜突后1 mm處垂直切開(kāi)做一1 mm×2 mm深層鞏膜切除，暴露睫狀體組織，剪除與鞏膜切口相等的睫狀體組織，此時(shí)見(jiàn)房水緩緩溢出，整復(fù)前層鞏膜瓣，分別在鞏膜瓣兩端固定縫合一針，結(jié)膜瓣兩端分別固定縫合一針。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脫位晶體處理及人工晶體植入情況 所有患者均成功切除脫位晶狀體，Ⅰ期人工晶體植入8眼，Ⅱ期人工晶體植入33眼，共植入人工晶體41眼（73.21%）。

2.2 手術(shù)前后最佳矯正視力對(duì)比情況 術(shù)后1個(gè)月、12個(gè)月及隨訪止點(diǎn)矯正視力分別按≥0.02眼數(shù)、≥0.05眼數(shù)、≥0.3眼數(shù)與術(shù)前對(duì)比分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后視力對(duì)比［眼（%）］

2.3 眼壓 隨診止點(diǎn)眼壓在正常范圍55眼（98.21%），平均眼壓（16.24±4.73）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。隨診中高眼壓5眼均為硅油眼，經(jīng)硅油取出后眼壓正常。青光眼13眼給予后房造漏聯(lián)合板層鞏膜切除術(shù)治療，眼壓正常。低眼壓1眼。

2.4 至隨診止點(diǎn)視網(wǎng)膜情況 硅油眼者15眼已全部硅油取出超過(guò)6個(gè)月，視網(wǎng)膜完全在位55眼（98.21%）。視網(wǎng)膜再脫離拒絕進(jìn)一步治療1眼。

2.5 并發(fā)癥 Ⅱ期人工晶體植入時(shí)1眼發(fā)生脈絡(luò)膜少量出血，術(shù)后藥物治療治愈。1眼植入人工晶體時(shí)后袢脫位于玻璃體，于睫狀體扁平部置灌注，輕壓角膜緣切口人工晶體浮起，拉出人工晶體后袢于角膜外，進(jìn)行懸吊線打結(jié)，完成植入。隨訪中無(wú)人工晶體脫位、移位等發(fā)生，無(wú)縫線裸露及排斥反應(yīng)的發(fā)生。眼球萎縮1眼，角膜失代償1眼。

3 討論

晶狀體全脫位可以導(dǎo)致葡萄膜炎、繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，嚴(yán)重危害患者的視功能，原則上應(yīng)及時(shí)取出［1］。及時(shí)、正確的聯(lián)合手術(shù)治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵，嚴(yán)密隨訪，防治并發(fā)癥是術(shù)后有效視功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

治療體會(huì)：（1）盡量早期聯(lián)合手術(shù)。造成晶狀體全脫位的眼外傷會(huì)導(dǎo)致視力明顯下降、繼發(fā)青光眼、反復(fù)發(fā)作的葡萄膜炎、眼內(nèi)出血及視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。合理的手術(shù)時(shí)機(jī)能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的確切界定仍然存在爭(zhēng)議［2］。 支持傷后 3 d 內(nèi)手術(shù)的學(xué)者［3，4］認(rèn)為受傷后便持續(xù)出現(xiàn)玻璃體成纖維細(xì)胞的組織增生，第一時(shí)間切除此病理組織有利于減少并發(fā)癥。吳曉云［5］研究認(rèn)為手術(shù)在72 h內(nèi)進(jìn)行是安全有效的，并且可以有效預(yù)防和降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。筆者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)由于傷口新鮮，無(wú)明顯粘連，組織易于分離、辨認(rèn)，手術(shù)操作更易進(jìn)行。另外，眼內(nèi)光凝、鞏膜外冷凝及眼內(nèi)填充物的應(yīng)用有效解決了術(shù)中再出血這一難題。該文中對(duì)開(kāi)放性眼外傷均采取了清創(chuàng)縫合聯(lián)合Ⅰ期晶狀體切除、玻璃體切除，閉合性傷在1周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。（2）根據(jù)循證醫(yī)學(xué)制定正確的手術(shù)方案，減少手術(shù)并發(fā)癥是聯(lián)合手術(shù)的關(guān)鍵。術(shù)中注意技巧的靈活應(yīng)用。晶狀體切除前首先進(jìn)行一定的玻璃體切除，游離晶狀體避免玻璃體牽拉損傷視網(wǎng)膜。使用重水浮起晶狀體核，減少切割晶狀體時(shí)的墜落對(duì)視網(wǎng)膜的騷擾，重水量不宜過(guò)大（≤0.4 ml），量大晶狀體很容易漂浮到術(shù)野周邊，影響吸抓。由于完整的晶狀體囊膜，切割頭很難刺入晶狀體進(jìn)行咬切，筆者經(jīng)驗(yàn)是先吸住晶狀體帶到玻璃體腔中央，用光纖與玻切頭進(jìn)行擠壓劈開(kāi)晶狀體，劈成幾塊后逐一切除。使用曲安奈德染色盡量將玻璃體切除干凈，減少術(shù)后增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變。（3）切除晶狀體和玻璃體后是否Ⅰ期植入人工晶體，需要根據(jù)眼后段視網(wǎng)膜情況而定。Ⅰ期懸吊人工晶體植入，可以減少手術(shù)次數(shù)，同時(shí)使患者術(shù)后獲得較好視力。Ⅰ期懸吊人工晶體植入適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握，避免加重眼再損傷。隨訪中Ⅱ期人工晶體植入要注意手術(shù)時(shí)機(jī)和技巧。當(dāng)術(shù)眼完全穩(wěn)定、硅油取出后眼后段穩(wěn)定、矯正視力較好、戴鏡矯正無(wú)復(fù)視者，給予Ⅱ期人工晶體植入。隨著技術(shù)的進(jìn)步，二期懸吊式人工晶體植入，由于水眼造成的風(fēng)險(xiǎn)逐漸得到克服。為避免術(shù)后視力漂移人工晶體的位置要精準(zhǔn)。測(cè)度計(jì)定位2：00、8：00子午線，并固定點(diǎn)兩側(cè)等長(zhǎng)對(duì)稱，達(dá)到兩點(diǎn)連線經(jīng)角膜中心，避免人工晶體偏位、傾斜。懸吊線固定人工晶體袢的位點(diǎn)兩袢對(duì)稱，保證兩端懸吊線連線經(jīng)人工晶狀體中心，避免人工晶狀體偏轉(zhuǎn)。定位誤差幅度較大時(shí)可造成近視漂移和斜向散光，形成高階慧差，影響視覺(jué)恢復(fù)和視覺(jué)質(zhì)量［6，7］。人工晶體的植入使用推注器植入減小角膜切口，推助器經(jīng)2.4 mm切口進(jìn)入前房，角膜隧道切口密閉，無(wú)灌注液外流，維持了眼壓及前房，避免眼壓消失所致的脈絡(luò)膜出血等。（4）術(shù)后隨訪中繼發(fā)性青光眼是較常見(jiàn)的并發(fā)癥。繼發(fā)于硅油填充的青光眼，筆者均給予硅油取出聯(lián)合抗青光眼術(shù)。而對(duì)于玻切術(shù)后玻璃體被置換成了水的青光眼手術(shù)是極大的挑戰(zhàn)。一旦眼球被切開(kāi)，水即刻流出，不易控制，可能會(huì)造成眼球變形塌陷［8］，使常規(guī)小梁切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大。術(shù)中無(wú)玻璃體的支持，眼壓容易急劇波動(dòng)，嚴(yán)重者術(shù)中即可發(fā)生暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血，且術(shù)后脈絡(luò)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)也大大增加，甚至有原發(fā)疾病復(fù)發(fā)的可能［9］。筆者采用后房造漏聯(lián)合板層鞏膜切除術(shù)，該術(shù)式不進(jìn)入前房，無(wú)前房水流出，可以維持眼球整體的穩(wěn)定性。