王軼，魏利霞

(1、平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院心內(nèi)一區(qū)，河南 平頂山467000；2、鄭州市第十五人民醫(yī)院檢驗科，河南 鄭州 450041)

臨床上引起急性心肌缺血的疾病主要是急性冠狀動脈綜合征（ACS），其包括急性心肌梗死（AMI）、不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）等。 ACS 病情兇險，早期診斷并給予治療是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵。目前臨床診斷ACS的主要依據(jù)是心電圖及相關(guān)心肌損傷標(biāo)志物[1]，但是血清心肌肌鈣蛋白 I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK－MB）升高一般發(fā)生在急性心肌缺血4～6h后，因此具有一定滯后性，盡管心電圖檢查的準(zhǔn)確性較高，但是部分不典型心肌缺血或早期心肌缺血患者的心電圖變化也不明顯，容易漏診。缺血修飾白蛋白（IMA）是臨床上新發(fā)現(xiàn)的一種評價心肌缺血的標(biāo)志物，臨床研究顯示其對急性心肌缺血性疾病的早期診斷價值較高[2－6]。本研究即對血清IMA與其他心肌損傷標(biāo)志物聯(lián)合檢測早期診斷ACS的臨床價值進(jìn)行了研究，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2015年1月－2016年12月期間在平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院和鄭州市第十五人民醫(yī)院急診入院的疑似ACS患者150例為研究對象，患者均有明顯胸痛癥狀，胸痛時間＜3h。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴在發(fā)病前2周內(nèi)服用過抗炎藥物。⑵合并原發(fā)性高血壓、糖尿病、自身免疫性疾病、近期急慢性感染性疾病、惡性腫瘤。選取同期門診健康體檢正常人群50例作為對照組，150例疑似ACS患者中確診ACS121例（ACS組）、非 ACS者 29例（非ACS組），對照組中男23例、女27例，年齡32～65（56．20±3．38）歲；ACS 組中男 62 例、女 59 例，年齡36～71（56．11±5．62）歲；非 ACS 組中男 16 例、女 13例，年齡 35～71（53．61±3．15）歲。三組患者在性別及年齡方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 方法 患者入院后抽取外周靜脈血5ml、對照組在體檢時抽取空腹外周靜脈血5ml，分離血清，以白蛋白－鈷結(jié)合實(shí)驗速率法檢測IMA，檢測試劑盒為寧波美康生物科技股份有限公司生產(chǎn)；以干生化速率法檢測CK－MB，檢測試劑盒為寧波美康生物科技股份有限公司生產(chǎn)；以雙抗體夾心法檢測cTnI，檢測試劑盒為艾博生物醫(yī)藥（杭州）有限公司生產(chǎn)。以上檢測均嚴(yán)格按照操作說明進(jìn)行，同時做好檢測質(zhì)控。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19．0統(tǒng)計軟件， 定量資料采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，三組之間定量資料比較采用單因素方差分析、兩間比較q檢驗。采用logistic方法對各指標(biāo)進(jìn)行擬合，診斷效能采用受試者工作特征（ROC）曲線分析，ROC曲線下面積（AUC）比較采用 Z 檢驗，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 各 組 血 清 IMA、CK－MB、cTnI 水 平 的 比 較ACS組血清 IMA、cTnI、CK-MB水平高于非 ACS組、對照組（P＜0.05），非 ACS組與對照組血清 IMA、cTnI、CK-MB水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表 1 各組 IMA、CK-MB、cTnI水平比較（±s）

表 1 各組 IMA、CK-MB、cTnI水平比較（±s）

組別A C S組非A C S組對照組例數(shù)1 2 1 2 9 5 0 I M A（m g/L） C K-M B（U/m l） c T n I（μ g/L）1 1 3.3 2±1 2.6 5 3 0.1 9±1 0.8 1 2 5.8 6±8.5 5 2 3.4 2±5.8 7 1 1.8 1±3.3 5 1 0.4 2±2.8 0 0.2 0±0.0 9 0.1 1±0.0 7 0.0 9±0.0 2

2.2 血清IMA、CK-MB、cTnI單獨(dú)及聯(lián)合檢測早期診斷ACS的臨床價值比較 以121例確診ACS患者作為陽性組，以29例非ACS者和50例對照組受試者作為陰性組，進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示血清IMA、CK-MB、cTnI早期診斷ACS的AUC分別為0.799、0.729、0.828，三項指標(biāo)聯(lián)合檢測[logit(P)=0.312+0.166×IMA+0.076×CK-MB+0.129×cTnI]早期診斷ACS的AUC為0.883，其顯著高于各個指標(biāo)單獨(dú)檢測。見圖A-D，表2。

3 討論

圖A：IMA早期診斷ACS的ROC曲線分析；圖B：CK-MB早期診斷ACS的ROC曲線分析；圖C：cTnI早期診斷ACS的ROC曲線分析；圖D：聯(lián)合檢測早期診斷ACS的ROC曲線分析。

急性心肌缺血產(chǎn)生的主要原因是心肌灌注明顯下降，是ACS的主要病理生理特征。早期發(fā)現(xiàn)及準(zhǔn)確診斷急性心肌缺血對于ACS的治療及預(yù)后都至關(guān)重要。目前臨床上對ACS的診斷主要依靠心電圖及CK-MB、cTnI等心肌損傷標(biāo)志物。心電圖對急性心肌梗死診斷準(zhǔn)確性好，但是對UAP則診斷敏感性相對較低[7，8]。CK-MB、cTnI是臨床常用心肌損傷標(biāo)志物，在心肌細(xì)胞發(fā)生壞死時可被釋放入血，血清CK-MB、cTnI水平即會明顯升高[9]。本研究中CK-MB、cTnI診斷的敏感性分別達(dá)63.64%和76.86%，特異性達(dá)77.22%和78.48%。

IMA是一種新型心肌缺血標(biāo)志物，在2003年被美國食品和藥品管理局批準(zhǔn)應(yīng)用早期心肌缺血的輔助診斷。IMA最初于1990年被Sadler發(fā)現(xiàn)，并發(fā)現(xiàn)其形成可能與血清白蛋白氨基末端變化有關(guān)，其形成的原因是心肌缺血/再灌注發(fā)生時自由基等破壞了血清白蛋白的氨基酸序列，引起白蛋白與過渡金屬的結(jié)合能力發(fā)生改變，在心肌缺血后的幾分鐘內(nèi)即可發(fā)生[10，11]，因此其可作為早期心肌缺血的診斷指標(biāo)被應(yīng)用于臨床。臨床報道顯示，IMA由于ACS患者在早期心肌缺血的診斷敏感性高，在胸痛發(fā)生的3h內(nèi)診斷的敏感性即可達(dá)到80%以上，特異性也較高，如為一過性的心肌缺血，IMA在4～6h時可達(dá)高峰，隨后會逐漸下降，12～24h內(nèi)可恢復(fù)到正常濃度，但是如為持續(xù)性的心肌缺血，則IMA濃度會持續(xù)的升高[12-16]。IMA基本符合了早期心肌缺血的診斷標(biāo)志物的要求，即有高敏感性、高特異性。

本研究對IMA與其他心肌酶聯(lián)合檢測診斷早期ACS的臨床價值研究進(jìn)行了研究，選取了胸痛時間在3h之內(nèi)的急診疑似ACS患者，研究結(jié)果顯示確診的ACS組 IMA、CK-MB、cTnI水平高于非ACS與正常對照人群，IMA診斷早期ACS的敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然分別為77.69%、81.01%、4.09和 0.28，ROC曲線分析顯示 IMA診斷早期ACS的診斷效能明顯高于CK-MB和cT-nI，表明IMA作為診斷早期心肌缺血的指標(biāo)較CK-MB和cTnI的臨床價值更高，與臨床相關(guān)研究結(jié)果一致[17－20]。本研究將以上三項指標(biāo)檢測結(jié)果經(jīng)logistics進(jìn)行聯(lián)合分析發(fā)現(xiàn)，IMA＋CK－MB＋cTnI三項聯(lián)合檢測診斷早期 ACS的 AUC為 0．883（0．830～0．924）， 明顯高于各個指標(biāo)單獨(dú)檢測 （Z=6．236，10．159，5．014，P＜0．05）， 提示 IMA、CK－MB、cTnI三項指標(biāo)可相互補(bǔ)充，提高早期ACS的診斷效果。值得注意的是，IMA＋CK－MB＋cTnI三項聯(lián)合檢測在其最佳cutoff值時，特異性達(dá)95%以上，說明 IMA＋CK－MB＋cTnI可以有效區(qū)分非 ACS。

表2 血清IMA、CK-MB、cTnI單獨(dú)及聯(lián)合檢測早期診斷ACS的臨床價值比較

綜上所述，IMA是診斷早期ACS的敏感指標(biāo)，與CK－MB和cTnI聯(lián)合可提高對早期急性冠狀動脈綜合征的診斷準(zhǔn)確性，利于患者病情的早期診斷，這對于降低患者死亡率及改善預(yù)后具有重要意義。