鄭丹，孫艷虹，吳娟

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院，廣東 廣州510700)

前列腺癌是我國中老年男性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率為15/10萬，早期發(fā)現(xiàn)并切除是提高患者預(yù)后的關(guān)鍵[1，2]。然而，前列腺癌發(fā)病隱匿、潛伏期長，且大部分患者合并有前列腺增生，給臨床鑒別診斷造成極大的困難。前列腺特異性抗原（prostate－specific antigen，PSA）對篩查前列腺癌的診斷敏感性高，但其特異性較低。近年來，有研究顯示聯(lián)合檢測總前列腺特異性抗原（total prostatespecific antigen，t－PSA）、 游離前列腺特異性抗原（free prostate －specific antigen，f－PSA）、f－PSA/t－PSA和鐵蛋白對提高前列腺癌的診斷效能具有一定的作用[3]。本研究著重分析這些指標(biāo)單獨(dú)測定及聯(lián)合測定時鑒別診斷前列腺癌效能的變化，進(jìn)一步為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性收集2015年1月－2017年1月我院收治的前列腺癌或前列腺增生患者149例，所有患者的診斷均經(jīng)術(shù)后病理或穿刺活檢證實(shí)。其中前列腺增生患者78例，年齡41～88（72．3±8．4）歲，前列腺癌患者 71 例，年齡 35～84（73±9．1）歲，兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。所有患者均排除缺鐵性貧血、肝硬化、白血病等影響血清鐵蛋白濃度的疾病。

1．2 樣本采集與檢測 患者取血樣前2周內(nèi)排除前列腺按摩、直腸指檢、膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿等可影響指標(biāo)結(jié)果的檢查或操作。用分離膠管取患者靜脈血5ml，分離血清，分裝儲存至－20℃冰箱備檢。t－PSA、f－PSA、f－PSA/t－PSA 測定采用雅培 i2000 全自動化學(xué)發(fā)光儀及其配套試劑盒；血清鐵蛋白測定采用美國ACCESS2全自動化學(xué)發(fā)光儀及其配套試劑盒；所有操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。t－PSA、f－PSA、f－PSA/t－PSA 和鐵蛋白正常參考值分別為（0～4．0）ug/L、（0～1．0）ug/L、0．25～1．0 和（16．4～323．0）ug/L。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有統(tǒng)計分析應(yīng)用SPSS 16．0軟件，計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗符合正態(tài)性分布 （t－PSA、f－PSA、f－PSA/t－PSA 及鐵蛋白正態(tài)性檢驗 P值分別為 0．127，0．248，0．369，0．175），并以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間樣本均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本 t檢驗，血清 t－PSA、f－PSA、f－PSA/t－PSA 和鐵蛋白檢測對前列腺癌的鑒別診斷效能采用ROC曲線分析，多參數(shù)聯(lián)合檢測對前列腺癌的鑒別診斷效能采用二元Logistic回歸分析。P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者血清 t－PSA、f－PSA、f－PSA/t－PSA 和鐵蛋白水平比較 與前列腺增生組相比，前列腺癌組t－PSA、f－PSA和鐵蛋白水平均增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （t=－11．578，－7．874，－2．144，P＜0．05），而血清 f－PSA/t－PSA 降低（t=－5．727，P＜0．05），見表1。在149例患者中，有39例患者血清t－PSA處于（4．0～10．0）ug/L，即所謂的診斷“灰區(qū)”。其中前列腺增生22例、前列腺癌17例，兩組血清t－PSA、f－PSA和鐵蛋白水平比較，差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），而前列腺癌組血清 f－PSA/t－PSA 仍低于前列腺增生組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=－5．232，P＜0．05），見表 2。

2．2 血清各指標(biāo)對前列腺增生和前列腺癌的鑒別診斷價值 ROC 曲線分析顯示 t－PSA、f－PSA、f－PSA/t－PSA及鐵蛋白指標(biāo)曲線下面積分別為0．67、0．61、0．79、0．69， 其中指標(biāo) f－PSA/t－PSA 診斷效能最好，當(dāng) f－PSA/t－PSA 取值為 0．21 時，約登指數(shù)最大，診斷靈敏度和特異度分別為85．2%和65．2%，見表3。二元Logistic回歸分析對各指標(biāo)聯(lián)合檢測，通過診斷方程將每個患者4個變量整合成1個新變量，并對新變量進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示曲線下面積為 0．84，95%置信區(qū)間為 0．745～0．864，診斷靈敏度和特異度分別為82．2%和75．3%。診斷效能高于 t－PSA、f－PSA、f－PSA/t－PSA 及鐵蛋白獨(dú)立檢測（P＜0．01），見圖 1。

圖1 聯(lián)合檢測血清t-PSA、f-PSA、f-PSA/t-PSA及鐵蛋白鑒別診斷前列腺癌的ROC曲線

2．3 前列腺癌患者Gleason評分與各血清指標(biāo)的相關(guān)性 將71例前列腺癌患者根據(jù)Gleason評分[4]是否＜7分劃分為高分組和低分組，結(jié)果兩組患者血清t－PSA、f－PSA和鐵蛋白水平比較，差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），而 Gleason 高分組患者血清 f－PSA/t－PSA 水 平低于 Gleason 低 分 組 （P＜0．05），見表 4。

3 討論

在西方發(fā)達(dá)國家，前列腺癌是老年男性最常見的惡性腫瘤；在我國，前列腺癌也是老年男性的一種常見病、多發(fā)病，近年來的研究表明，其發(fā)病率逐步升高，且有年輕化的趨勢[5，6]。多數(shù)前列腺癌患者無特異性的臨床表現(xiàn)，僅在超聲檢查或直腸指檢時偶然發(fā)現(xiàn)。如何提升早期前列腺癌的檢出率仍是臨床診療面臨的嚴(yán)峻考驗。早期前列腺癌行手術(shù)切除及內(nèi)分泌治療療效確切，5年生存率接近100%，而晚期前列腺癌即使積極治療，5年生存率也僅僅只有30%[1，3]。因此，尋找一種有效、穩(wěn)定的早期前列腺癌的篩選方法具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

表1 前列腺增生組和前列腺癌組血清t-PSA、f-PSA、f-PSA/t-PSA及鐵蛋白水平比較（±s）

表1 前列腺增生組和前列腺癌組血清t-PSA、f-PSA、f-PSA/t-PSA及鐵蛋白水平比較（±s）

注：與前列腺增生組比較，*P＜0．05。

n 227．76±90．62 313．59±104．97*組別前列腺增生組前列腺癌組78 71 t－PSA（ug/L） f－PSA（ug/L） f－PSA/t－PSA 鐵蛋白（ug/L）7．32±5．17 49．57±29．97*1．78±0．84 5．97±2．29*0．31±0．17 0．12±0．07*

表2 血清t-PSA在4～10ug/L時，前列腺增生組和前列腺癌組血清t-PSA、f-PSA、f-PSA/t-PSA及鐵蛋白水平比較（±s）

表2 血清t-PSA在4～10ug/L時，前列腺增生組和前列腺癌組血清t-PSA、f-PSA、f-PSA/t-PSA及鐵蛋白水平比較（±s）

注：與前列腺增生組比較，*P＜0．05。

n 215．22±121．74 282．31±135．45組別前列腺增生組前列腺癌組22 17 t－PSA（ug/L） f－PSA（ug/L） f－PSA/t－PSA 鐵蛋白（ug/L）6．07±3．25 6．65±3．84 1．53±0．82 1．88±0．94 0．27±0．11 0．13±0．07*

表3 ROC曲線分析血清t-PSA、f-PSA、f-PSA/t-PSA及鐵蛋白水平對前列腺增生和前列腺癌的鑒別診斷價值

表4 前列腺癌患者Gleason評分和血清t-PSA、f-PSA、f-PSA/t-PSA、鐵蛋白水平的相關(guān)性（±s）

表4 前列腺癌患者Gleason評分和血清t-PSA、f-PSA、f-PSA/t-PSA、鐵蛋白水平的相關(guān)性（±s）

注：*與利培酮組比較無顯著差異（P＞0.05）。

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自1979年P(guān)SA被發(fā)現(xiàn)以來，因其器官特異性，一直被廣泛應(yīng)用于前列腺疾病的診治，特別是前列腺癌和前列腺增生。PSA是一種絲氨酸蛋白酶，主要由前列腺上皮細(xì)胞分泌，正常情況下僅存在于前列腺腺泡及其腺管上皮，當(dāng)前列腺病變致基底膜屏障破壞后，腺泡內(nèi)PSA進(jìn)入循環(huán)，其血清濃度上升。國外有學(xué)者認(rèn)為，患者血清PSA＞4ug/L時，應(yīng)建議進(jìn)一步行穿刺活檢以排除前列腺癌[7]。但是，國內(nèi)外的流行病學(xué)研究顯示，國人PSA的濃度分布與西方國家有顯著的差異，照搬國外標(biāo)準(zhǔn)有可能導(dǎo)致過多不必要的穿刺活檢[2，4]。PSA并不是前列腺癌的特異性抗原，很多前列腺增生患者PSA也升高，作為前列腺癌篩查指標(biāo)單獨(dú)檢測時，其敏感性雖高，但特異性偏低。

前列腺癌患者PSA較多地與癌細(xì)胞合成的抗胰蛋白酶結(jié)合進(jìn)入血液循環(huán)，而前列腺增生患者因良性細(xì)胞合成抗胰蛋白酶較少，循環(huán)中PSA多以游離的形式存在。因此，前列腺癌患者t－PSA，f－PSA雖均升高，但f－PSA升高程度較t－PSA低，血清fPSA/tPSA低于前列腺增生。本研究收集的149例患者資料顯示，與前列腺增生患者相比，雖然前列腺癌患者 t－PSA，f－PSA均升高，但血清 fPSA/tPSA 降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

當(dāng)t－PSA處于4～10ug/L時，即所謂的診斷灰區(qū)，前列腺增生和前列腺癌的PSA指標(biāo)譜存在很大程度的重疊而難以鑒別。為了取得更高的診斷敏感性和特異性，不少研究者又對PSA指標(biāo)進(jìn)行改進(jìn)，例如 f－PSA/t－PSA、前列腺特異性抗原密度（prostate－specific antigen density，PSAD）、前列腺特異性抗原前體、（f－PSA/t－PSA）/PSAD 等。 本研究149例中就有39例患者血清t－PSA處于4～10ug/L，包括22例前列腺增生患者和17例前列腺癌患者，兩組血清 t－PSA、f－PSA 水平比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），說明在 t－PSA 灰區(qū)時 t－PSA、f－PSA無法作為鑒別兩種疾病的準(zhǔn)確診斷依據(jù)，而前列腺癌f－PSA/t－PSA指標(biāo)卻仍然低于前列腺增生患者（P＜0．05），從側(cè)面表明 f－PSA/t－PSA 是鑒別前列腺癌和前列腺增生的有效指標(biāo)，t－PSA聯(lián)合f－PSA/t－PSA 可提高前列腺癌的檢出率。 t－PSA、f－PSA、f－PSA/t－PSA 中哪個指標(biāo)對前列腺癌的診斷價值更高，目前相關(guān)報道繁多，研究結(jié)果也不盡相同。2015年，Chang等[8]測量有下尿路梗阻表現(xiàn)的225 例患者的 f－PSA/t－PSA，表明 f－PSA/t－PSA 有助于鑒別診斷t－PSA＜4ug/L的前列腺癌患者，當(dāng)f－PSA/t－PSA取值0．15時，敏感度和特異度分別為80．0%和 81．3%；2016 年，Janbaziroudsari等[9]檢測1472例50歲以上的中老年男性血清PSA水平，顯示f－PSA水平與前列腺穿刺活檢的診斷結(jié)果沒有相關(guān)性，而t－PSA水平與穿刺活檢的前列腺癌診斷具有相關(guān)性，該報道還指出沒有PSA臨界值能夠預(yù)測100%的穿刺陽性結(jié)果，而穿刺陰性結(jié)果也可以發(fā)生在任何PSA值。本研究對各項指標(biāo)行ROC曲線分析，曲線下的面積大小依次為f－PSA/t－PSA＞鐵蛋白＞t－PSA＞f－PSA， 提示 f－PSA/t－PSA診斷性能最佳，其曲線下面積為 0．79，當(dāng) f－PSA/t－PSA取值為0．21時，約登指數(shù)最大，靈敏度、特異度分別為 85．2%、65．2%，這與國內(nèi)相關(guān)報道基本一致。

血清鐵蛋白主要生理功能是貯存體內(nèi)必需的鐵元素，體外和動物實(shí)驗證實(shí)，血清鐵蛋白濃度與肝癌、肺癌等多種惡性腫瘤聯(lián)系密切。Uchino等[10]報道丙型肝炎患者血清鐵蛋白濃度與肝功能指標(biāo)、AFP有顯著相關(guān)，且鐵蛋白濃度是合并原發(fā)性肝癌的獨(dú)立危險因素。腫瘤細(xì)胞能夠合成大量鐵蛋白，導(dǎo)致血清鐵蛋白濃度異常升高。為此，大量研究關(guān)注血清鐵蛋白具有的腫瘤輔助診斷功能。Yuan等[11]認(rèn)為血清鐵蛋白對口咽部鱗狀細(xì)胞癌具有一定的診斷價值，敏感度和特異度分別為81．66%、40．52%；黃宇璐等[12]探討血清鐵蛋白與鱗狀細(xì)胞癌抗原、癌胚抗原、糖鏈抗原125、糖鏈抗原199聯(lián)合檢測對宮頸癌診斷的臨床價值，表明多指標(biāo)聯(lián)合檢測時約登指數(shù)高于所有指標(biāo)單獨(dú)檢測，并且血清鐵蛋白水平與患者臨床分期、病理分級存在顯著相關(guān)。以血清鐵蛋白篩查前列腺癌的相關(guān)報道較為少見，本研究顯示前列腺癌患者鐵蛋白高于前列腺增生患者 （P＜0．05），ROC 曲線分析表明鐵蛋白具有較好的鑒別診斷前列腺癌的作用，當(dāng)其與 t－PSA、f－PSA、f－PSA/t－PSA 聯(lián)合檢測時，診斷價值進(jìn)一步提高。Gleason評分是關(guān)于前列腺癌的一種組織病理學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)，在治療方案制定和預(yù)后判斷等方面應(yīng)用廣泛[13，14]。一般認(rèn)為，Gleason評分越高，患者危險性越高，當(dāng)評分≥7分時，建議行根治性手術(shù)治療[15]。為了解血清t－PSA、f－PSA、f－PSA/t－PSA 及鐵蛋白濃度與前列腺癌患者病情、預(yù)后的關(guān)系，我們根據(jù)Gleason評分是否≥7將前列腺患者分為兩組，對比兩組各血清指標(biāo)濃度，結(jié)果顯示Gleason高分組f－PSA/t－PSA低于 Gleason 低分組（P＜0．05），而 t－PSA、f－PSA 及鐵蛋白兩組間無顯著差異 （P＞0．05）， 表明 f－PSA/t－PSA在一定程度上能夠反映前列腺癌的病情進(jìn)展和預(yù)后，血清 f－PSA/t－PSA 值越低，病情越重、預(yù)后不良。

總之，f－PSA/t－PSA 是鑒別前列腺癌和前列腺增生的可靠指標(biāo)，特別是在檢出t－PSA灰區(qū)的前列腺癌患者具有不可忽視的臨床意義。另外，聯(lián)合t－PSA、f－PSA、f－PSA/t－PSA 及鐵蛋白檢測可以極大地提高前列腺癌診斷效能，有助于患者的早期診斷和早期治療。當(dāng)然，本研究是回顧性分析且樣本量有限，關(guān)于各指標(biāo)對前列腺癌的鑒別診斷價值及其診斷臨界值的設(shè)定，需要將來前瞻性大樣本的進(jìn)一步研究；而且本研究沒有對患者和各指標(biāo)行分層分析，分層后各指標(biāo)的診斷性能是否發(fā)生變化，這也是我們今后的研究方向。