楊艷兵，沈潔

(漯河市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河南 漯河 462000)

胸膜炎是呼吸道常見疾病之一，通常伴有大量的液體積聚于胸腔內(nèi)，稱為胸腔積液。胸腔積液病因繁多，盡早明確致病因素，對(duì)于選擇治療方案、改善預(yù)后具有積極的臨床意義。目前，胸膜活檢是診斷胸腔積液的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其取材困難且創(chuàng)傷性大等原因使臨床診斷較為困難[1－3]。腺苷脫氨酶（Adenosine Deaminase，ADA）、總蛋白（Total Protein，TP）及癌胚抗原（Carcino－Embryonic Antigen，CEA）是常見的胸腔積液檢測(cè)指標(biāo)，ADA對(duì)結(jié)核性滲出液診斷的特異性和靈敏度均明顯優(yōu)于細(xì)菌學(xué)檢查和胸膜活檢[4]，CEA對(duì)惡性腫瘤胸腔積液的診斷具有重要的價(jià)值。此外，有研究報(bào)道，凝血功能在各類胸腔積液患者的血漿中也具有一定的水平差異[5]。本文通過檢測(cè)分析130例胸腔積液患者胸水ADA、TP、CEA及血漿凝血功能常規(guī)指標(biāo)的水平變化，為胸腔積液的鑒別診斷提供更多的輔助指標(biāo)。

1 資料與方法

1．1 對(duì)象和分組 選取2016年1月至2017年6月本院呼吸內(nèi)科130例胸腔積液住院患者，其中男 78 例，女 52 例，年齡 20－85 歲，平均（54．17±16．92）歲，根據(jù)臨床診斷分為結(jié)核性胸膜炎組（40例）、非特異感染胸膜炎組（42例）和惡性腫瘤胸膜炎組（48例）。各組間性別、年齡、體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0．05）。 見表 1。

表1 各組基本資料比較

1．2 檢測(cè)指標(biāo)和方法

1．2．1 血液標(biāo)本采集及檢測(cè)指標(biāo) 所有受試者于入院后次日清晨抽取空腹外周靜脈血5ml于含3．2%枸櫞酸鈉抗凝劑管中，抗凝劑和全血的比例為1：9，3000rpm/min室溫離心10min，分離血漿，用于檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（Prothrombin Time，PT）、凝血酶時(shí)間（Thrombin Time，TT）、活化部分凝血酶時(shí)間（Activated Partial Thromboplastin Time，APTT）、纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)g）、D－二聚體（D－Dimer，D－D）。以上所有檢測(cè)均于抽血后2h內(nèi)完成測(cè)定。

1．2．2 胸水標(biāo)本收集及檢測(cè)指標(biāo) 所有患者用2%的利多卡因皮下麻醉后，采用超聲儀確定穿刺位置，Cope針進(jìn)行穿刺，注射器抽取胸腔積液20ml，2000 rpm/min室溫離心 10min，取上清，檢測(cè)TP、CEA和ADA。

1．2．3 檢測(cè)方法 采用德國西門子公司 ADVIA 2400型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定胸腔積液TP（雙縮脲法）和ADA（過氧化物酶法）。使用德國西門子公司ADVIA CENTAUR XP全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀檢測(cè)胸腔積液CEA（化學(xué)發(fā)光法）。采用日本希森美康公司CA－7000型全自動(dòng)凝血分析儀測(cè)定血漿PT（凝固法）、APTT（凝固法）、TT（凝固法）、Fg（免疫比濁法）、D－D（免疫比濁法），并計(jì)算PT活動(dòng)度和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (international normalized ratio，INR)。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。數(shù)值變量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，單因素方差分析比較多組之間均數(shù)差異，兩兩比較方差齊用LSD檢驗(yàn)，方差不齊者采用Tamhane’ST2檢驗(yàn)。名義變量資料以百分率（%）表示，用 χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 各組患者胸腔積液TP、CEA和ADA比較 各組胸腔積液TP、ADA及CEA差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=9．09，20．68，9．80，均 P＜0．05）。兩兩比較分析中，與結(jié)核性胸膜炎組比較，非特異感染胸膜炎組和惡性腫瘤胸膜炎組胸腔積液TP和ADA均降低（均 P＜0．05）， 惡性腫瘤胸膜炎組 CEA顯著升高（P＜0．05）；與非特異感染胸膜炎組比較，惡性腫瘤胸膜炎組ADA明顯降低、CEA明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0．05）。 見表 2。

2．2 各組患者血漿凝血功能比較 各凝血指標(biāo)的多組間比較中，PT、PT 活動(dòng)度、INR、APTT、Fg、D－D水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＜0．05），TT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。 兩兩比較分析中，與結(jié)核性胸膜炎組比價(jià)，非特異感染胸膜炎組PT活動(dòng)度降低，惡性腫瘤胸膜炎組APTT和Fg降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。與非特異感染胸膜炎組比較，惡性腫瘤胸膜炎組 PT、INR、APTT、D－D 均降低，PT活動(dòng)度升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。 見表 3。

3 討論

胸腔積液病因復(fù)雜，肺、肺外及胸膜疾病均可導(dǎo)致胸腔積液，且難以鑒別。臨床上成人以結(jié)核性胸腔積液、化膿性胸腔積液及惡性腫瘤胸腔積液為主，其中結(jié)核性胸腔積液約占30%－80%[6]，是由結(jié)核分枝桿菌 （Mycobacterium Tuberculosis，MTB）及其代謝物侵入胸膜腔內(nèi)，導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)、炎癥細(xì)胞、纖維素等滲出的炎癥反應(yīng)[7]。ADA廣泛的存在于人體淋巴組織、胸腺、脾臟及扁桃體等組織中，尤其在T淋巴細(xì)胞中含量較高[8]，主要參與嘌呤核苷酸的代謝。在生理?xiàng)l件下，ADA將腺嘌呤核苷酸特異性催化成次黃嘌呤，最終形成尿酸，從腎臟排出體外。在結(jié)核性胸膜炎（Tuberculous Pleural Effusion，TPE）患者體內(nèi)，MTB刺激機(jī)體免疫細(xì)胞，誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞增值及活化，從而導(dǎo)致結(jié)核性胸腔積液中ADA活性明顯增高[9]。有研究報(bào)道結(jié)核性胸腔積液中主要為ADA同工酶2（ADA2）[10]，有條件者亦可檢測(cè)分析ADA2活性。本文結(jié)果也證實(shí)結(jié)核性胸腔積液組胸水ADA活性顯著高于非特異感染胸腔積液組和惡性腫瘤胸腔積液組，且非特異性胸腔積液組明顯高于惡性腫瘤組。此外，TP在結(jié)核性胸腔積液的鑒別診斷中也具有一定的價(jià)值。國外研究證實(shí)，胸腔積液TP越高，診斷為結(jié)核性胸腔積液的幾率越大[11，12]。本文結(jié)果顯示，結(jié)核性胸腔積液胸腔積液TP明顯高于非特異性感染胸腔積液和惡性腫瘤胸腔積液，與上述研究結(jié)果相符合。

表2 各組胸腔積液檢測(cè)指標(biāo)分析（±s）

表2 各組胸腔積液檢測(cè)指標(biāo)分析（±s）

注：與結(jié)核性胸膜炎組比較，1)P＜0．05；與非特異性感染胸膜炎組比較，2)P＜0．05。

指標(biāo) 結(jié)核性胸膜炎TP（g/L）ADA（U/L）CEA（ng/ml）48．89±7．65 51．28±25．22 1．77±1．13非特異感染胸膜炎41．34±10．771)28．37±40．071)2．25±1．31惡性腫瘤胸膜炎 F P 40．76±10．281)13．37±11．381)2)639．35±185．931)2)9．09 20．68 9．80＜0．01 0．02＜0．01

表3 各組凝血功能比較（±s）

表3 各組凝血功能比較（±s）

注：與結(jié)核性胸膜炎組比較，1)P＜0．05；與非特異性感染胸膜炎組比較，2)P＜0．05。

指標(biāo) 結(jié)核性胸膜炎PT(sec)PT活動(dòng)度(%)INR APTT(sec)TT(sec)Fg(g/L)D－D(mg/L)12．32±1．28 83．41±20．02 1．06±0．11 34．58±6．74 17．22±1．11 4．63±0．87 3．46±2．33非特異感染胸膜炎12．90±1．48 74．40±16．971)1．11±0．13 35．80±7．17 17．56±2．17 4．39±1．38 4．36±3．44惡性腫瘤胸膜炎 F P 11．84±1．122)89．22±19．712)1．02±0．102)31．46±5．161)2)17．25±1．41 4．08±1．041)2．47±3．182)7．55 6．89 7．71 5．64 0．56 2．64 4．34 0．001 0．001 0．001 0．005 0．576 0．025 0．015

惡性胸腔積液多為惡性腫瘤所致[13]，其中肺癌是惡性胸水的首位病因，占惡性胸水的36.3%，且約有50%的肺癌患者出現(xiàn)胸腔積液[14]。CEA是目前公認(rèn)的腫瘤標(biāo)志物之一，研究表明其在結(jié)直腸癌、肺癌及乳腺癌等惡性腫瘤患者血清中明顯升高[15]。惡性腫瘤細(xì)胞中含有CEA，隨著腫瘤細(xì)胞的大量增值而釋放。CEA的本質(zhì)為一種復(fù)雜的糖蛋白，分子量較大，當(dāng)其由侵襲到胸膜腔內(nèi)的惡性腫瘤細(xì)胞釋放后便很難進(jìn)入血液循環(huán)，不易被清除。因此，CEA在惡性腫瘤胸腔積液早期即可明顯升高，本文結(jié)果也表明，惡性腫瘤胸腔積液組胸水CEA顯著高于結(jié)核性胸腔積液和非特異性感染胸腔積液組。

近年來，凝血功能變化和癌癥轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系成為研究熱點(diǎn)，如何控制腫瘤轉(zhuǎn)移、減少并發(fā)癥、延長癌癥患者生存期是當(dāng)今研究的重點(diǎn)。惡性腫瘤患者存在凝血功能紊亂的狀況，血栓形成是癌癥患者常見的并發(fā)癥，約10%-20%的惡性腫瘤患者并發(fā)深部靜脈栓塞事件[16-18]。目前，凝血功能在惡性腫瘤患者的水平變化研究結(jié)果不一，有研究表明惡性腫瘤患者APTT、TT明顯縮短[19]，而另有一些報(bào)道研究報(bào)道惡性APTT、PT延長[20]，這可能與惡性腫瘤的分類、病程等因素相關(guān)。呂火華等[21]研究表明，纖維蛋白原降解產(chǎn)物在惡性漿膜腔積液中表達(dá)顯著升高，且與腫瘤細(xì)胞侵襲轉(zhuǎn)移有關(guān)。此外，結(jié)核性胸腔積液患者體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞吞噬、降解MTB而裂解，釋放多種生物活性物質(zhì)，誘發(fā)強(qiáng)烈的變態(tài)反應(yīng)，促進(jìn)組織壞死，破壞凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的平衡狀態(tài)，造成多器官功能損傷[22]。有研究報(bào)道[23]，結(jié)核病患者血漿Fg、TT及PLT指標(biāo)明顯高于正常對(duì)照組。本文結(jié)果顯示，惡性腫瘤胸腔積液組血漿APTT顯著低于結(jié)核性胸腔積液和非特異性感染胸腔積液組，血漿Fg低于結(jié)核性胸腔積液，D-D、INR、PT明顯低于非特異性感染胸腔積液組；非特異性感染胸腔積液組血漿PT活動(dòng)度明顯低于結(jié)核性胸腔積液和惡性腫瘤胸腔積液組。研究表明[24]，惡性腫瘤胸腔積液D-D水平顯著升高，凝血系統(tǒng)參與浸潤性癌癥，這也可能是導(dǎo)致惡性胸腔積液患者血漿D-D下降的原因之一。

綜上所述，凝血系統(tǒng)在不同病因所致胸腔積液的發(fā)展中起著重要作用，聯(lián)合分析胸水ADA、TP、CEA及血漿凝血功能，對(duì)胸腔積液的鑒別診斷有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。