尉新華 ，張偉濤 ，張金濤 ，徐紅亮 ，楊玉齊 ，范順陽 ，李群

(1、阜外華中心血管病醫(yī)院兒童心臟中心，河南 鄭州450000；2、鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院心外科，河南 鄭州 450052)

先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）是胎兒時(shí)期出現(xiàn)的心血管發(fā)育異常的一種先天畸形，也是兒童最常見的先天畸形[1]。我國CHD發(fā)病率為0.6%～0.8%。有研究表明，10%的CHD患兒合并肺動(dòng)脈高壓 （(pulmonary arterial hypertension，PAH）[2]。CHD患兒合并PAH，尤其是出現(xiàn)艾森曼格綜合征時(shí)，其致殘率和病死率顯著升高，嚴(yán)重危害兒童的身心健康[3]。CHD患兒選擇藥物保守治療或介入、手術(shù)等治療方式，主要取決于對(duì)PAH的準(zhǔn)確診斷和評(píng)估[4]。PAH診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為右心導(dǎo)管檢查，但屬于有創(chuàng)性檢查，臨床應(yīng)用受到限制[5]。PAH相關(guān)生物標(biāo)志物的研究成為近年來的熱點(diǎn)。既往研究顯示，CHD-PAH患兒血漿中與炎癥、補(bǔ)體激活系統(tǒng)和凝血機(jī)制密切相關(guān)的CFH-R2水平降低[6]。因此，本研究旨在綜合評(píng)價(jià)血漿補(bǔ)體因子H相關(guān)蛋白2在先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓兒童中的變化情況，為臨床后續(xù)研究提供思路和方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年6月到2016年12月期間我院心內(nèi)科和心外科收治的89例CHD患兒。選取同時(shí)期來我院體檢的健康兒童40例作為對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選患兒均符合2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)制定的CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，CHD合并PAH診斷標(biāo)準(zhǔn)符合美國心臟病協(xié)會(huì)制定的PAH診療指南[8]；②年齡：6月～12歲；③患兒家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他臟器嚴(yán)重疾病者；②患兒為原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，或其他原因?qū)е碌姆蝿?dòng)脈高壓；③入院前1月內(nèi)服用降低肺動(dòng)脈壓藥物者。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法 收集所有入選研究對(duì)象的基線資料，包括年齡、性別、身高、體重、血壓等。CHD患兒術(shù)前采用心導(dǎo)管測量肺動(dòng)脈壓，并根據(jù)肺動(dòng)脈壓值進(jìn)行分組：無肺動(dòng)脈高壓組，肺動(dòng)脈壓＜30mmHg；輕度組，肺動(dòng)脈壓30～39mmHg；中度組，肺動(dòng)脈壓40～69mmHg；重度組，肺動(dòng)脈壓＞70mmHg。CFH-R2采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定，ELISA試劑盒購自美國Cusabio biotech公司。采集外周靜脈血，全血分離后取上層血漿進(jìn)行檢測，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行檢測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用ANOVA檢驗(yàn)，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率來表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般基線資料比較 本研究共納入129例研究對(duì)象，其中對(duì)照組40例，CHD組患兒89例。兩組年齡、性別構(gòu)成、身高、體重、血壓等比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表 1。

2.2 4組肺動(dòng)脈壓及CFH-R2水平比較 CHD患兒無肺動(dòng)脈高壓組、輕度組、中度組、重度組血漿CFH-R2水平顯著低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；CHD患兒中， 無肺動(dòng)脈高壓組CFH-R2水平最高，重度組CFH-R2水平最低，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

2.3 血漿CFH-R2水平與肺動(dòng)脈壓相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析表明，CHD患兒肺動(dòng)脈壓與血漿CFH-R2 水平負(fù)相關(guān)（r=-0.638，P＜0.05）。 見圖 1。

3 討論

目前，臨床上對(duì)CHD-PAH的研究主要以臨床診斷、治療以及預(yù)后的評(píng)估方面，對(duì)其發(fā)病的病理基礎(chǔ)研究，尤其是基因和蛋白水平領(lǐng)域較少。Lavoie等[9]通過誘導(dǎo)PAH動(dòng)物模型，發(fā)現(xiàn)PAH鼠肺組織中存在 CapZα、cathepsin、annexin A4 等差異蛋白，分別與肺組織內(nèi)蛋白酶體、細(xì)胞膜骨架蛋白有關(guān)，提示這些蛋白可能參與了PAH時(shí)肺組織血管的重塑過程。該研究同時(shí)采用定量的蛋白組學(xué)研究方法，發(fā)現(xiàn)了健康人群與單純CHD患兒和CHD合并PAH患兒之間血漿蛋白譜的差異，并認(rèn)為有差異的蛋白與凝血機(jī)制、炎癥和免疫系統(tǒng)密切相關(guān)。本研究中，單純CHD患兒和CHD合并PAH患兒血漿CFH-R2水平顯著低于健康兒童，考慮CFH-R2可能與患兒的免疫系統(tǒng)或凝血機(jī)制缺陷相關(guān)。

表1 一般基線資料比較

表2 4組肺動(dòng)脈壓及CFH-R2水平比較（±s）

表2 4組肺動(dòng)脈壓及CFH-R2水平比較（±s）

組別對(duì)照組無肺動(dòng)脈高壓組輕度組中度組重度組例數(shù)40 26 27 19 17肺動(dòng)脈壓（mmHg） CFH-R2（ug/L）-26.7±8.1 35.2±7.4 54.6±10.3 78.9±14.6 194.4±26.1 137.3±21.5 107.8±14.3 84.4±9.7 43.9±5.3

圖1 CFH-R2水平與肺動(dòng)脈壓的相關(guān)性分析

補(bǔ)體系統(tǒng)是血清中的多種糖蛋白組成的蛋白酶降解系統(tǒng)，是免疫系統(tǒng)的重要組成部分。包括3條途徑：經(jīng)典途徑、凝集素途徑以及旁路途徑。補(bǔ)體因子H（CFH）是旁路途徑的重要調(diào)控因子，抑制旁路途徑的活化和放大反應(yīng)[10]。CFH相關(guān)蛋白由CFH-R1、CFH-R2、CFH-R3、CFH-R4、CFH-R5 等5中相關(guān)蛋白構(gòu)成，每種相關(guān)蛋白均可與補(bǔ)體C3b結(jié)合。CFH-R2是新型的補(bǔ)體調(diào)節(jié)因子，在宿主細(xì)胞膜的表層通過多價(jià)陰離子進(jìn)行結(jié)合，與B因子等競爭性結(jié)合補(bǔ)體C3b，干擾C3轉(zhuǎn)化酶功能，調(diào)節(jié)補(bǔ)體系統(tǒng)的活化[11]。此外，CFH與I因子協(xié)同作用可加速C3b的滅活，防止旁路途徑過度活化和放大效應(yīng)損傷集體細(xì)胞[12，13]。本結(jié)果中可見，CHD患兒血漿中CFH-R2水平顯著低于健康對(duì)照組兒童，提示CFH-R2在CHD患兒發(fā)病的病理生理中起到一定的作用。血漿CFH-R2水平降低考慮可能與其抑制補(bǔ)體系統(tǒng)的激活，進(jìn)而導(dǎo)致該蛋白過度消耗有關(guān)，補(bǔ)體系統(tǒng)活化能能夠加速肺組織內(nèi)血管的重塑，同時(shí)促進(jìn)凝血過程[14]。Humbert[15]研究結(jié)果表明，PAH患兒肺部病理學(xué)表現(xiàn)為原位微小血栓的形成。CHD患兒中，無肺動(dòng)脈高壓組CFHR2水平最高，重度組CFH-R2水平最低，提示，且病情越嚴(yán)重，也越嚴(yán)重。Pearson相關(guān)分析表明，CHD患兒肺動(dòng)脈壓與血漿CFH-R2水平負(fù)相關(guān)。由此可推測，CHD患兒隨著病情進(jìn)展，心臟損害程度加重，CFH-R2被消耗用于抑制補(bǔ)體系統(tǒng)的活化，延緩肺內(nèi)血管的重塑和凝血過程；但隨著病情加重，肺動(dòng)脈壓升高，CFH-R2大量消耗，水平顯著降低。

綜上所述，CHD合并PAH患兒血漿CFH-R2水平顯著降低，CFH-R2水平與肺動(dòng)脈壓呈負(fù)相關(guān)，有可能作為CHD合并PAH的生物學(xué)標(biāo)志之一。但本研究仍存在一些不足之處，按照嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)，樣本量較少，導(dǎo)致結(jié)果可能存在偏倚，需進(jìn)一步研究。