馬冰

(濮陽(yáng)市人民醫(yī)院急救中心，河南 濮陽(yáng) 457000)

顱腦外傷(traumatic brain injury，TBI)是臨床神經(jīng)外科常見(jiàn)的創(chuàng)傷性疾病，具有較高病死率和致殘率的特點(diǎn)[1]，重型顱腦外傷患者在發(fā)生創(chuàng)傷后，機(jī)體可迅速啟動(dòng)應(yīng)激反應(yīng)，顱內(nèi)壓病理性升高，并嚴(yán)重影響內(nèi)分泌與神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能，容易引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合癥，全身多器官功能障礙綜合征且易并發(fā)感染[2，3]，但臨床治療前預(yù)測(cè)患者預(yù)后的方法較少，無(wú)法提前預(yù)估患者預(yù)后情況并作出應(yīng)策，影響患者預(yù)后效果。本研究通過(guò)檢測(cè)治療前后腦外傷患者血清炎癥細(xì)胞因子、降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平，分期其與患者預(yù)后的關(guān)系，其中PCT是近年來(lái)臨床研究最為熱門(mén)的炎癥細(xì)胞因子之一，與常見(jiàn)的傳統(tǒng)臨床炎癥指標(biāo)相比，具有較高的靈敏度與特異度[4]，臨床常用作對(duì)手術(shù)及創(chuàng)傷引起的全身性感染的診斷與預(yù)后評(píng)估，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2014年1月－2016年1月我院收治確診為重型顱腦外傷的患者96例，入選標(biāo)注：⑴入院時(shí)均經(jīng)頭顱MRI或CT等影像學(xué)手段檢查確診為重型顱腦損傷患者；⑵年齡介于18～65歲間；⑶受傷后24h內(nèi)入院的患者；⑷經(jīng)患者或患者家屬同意采集其血液樣本，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴患有嚴(yán)重心肝腎腦等器官（慢性）原發(fā)性疾病的患者；⑵精神疾病史的患者；⑶妊娠或哺乳期婦女；⑷入院前2周內(nèi)使用過(guò)免疫抑制劑等影響免疫系統(tǒng)的藥物；⑸患有血液系統(tǒng)疾病的患者；⑹全身除顱腦外合并多處嚴(yán)重外傷患者。所有患者均給予相應(yīng)治療后按照其預(yù)后情況分為預(yù)后良好組（n=57）與預(yù)后不良組（n=39），其中預(yù)后良好組患者男45例，女12例，平均年齡（37．85±11．28）歲，GCS 評(píng)分（5．68+1．03）分；預(yù)后良好組患者男 31 例，女 8 例，平均年齡（35．17±15．49）歲，GCS 評(píng)分（5．53+1．24）分；兩組患者一般臨床資料經(jīng)基線比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 觀察指標(biāo) 所有患者于入院時(shí)均采集靜脈血5ml，3000r/min高速離心后，分離上清液，放置于－80℃環(huán)境保存。所有患者經(jīng)CT等影像學(xué)檢查后均在院內(nèi)行血腫清除術(shù)或骨瓣減壓術(shù)、相應(yīng)局部腦組織切除術(shù)等外科手術(shù)，并于術(shù)后24h后再次采集靜脈血5ml，分離上清液后采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定血清CRP水平，采用ELISA檢測(cè)TNF－α、IL－6 和 PCT 水平，分析血清 CRP、TNF－α、IL－6、PCT與預(yù)后的關(guān)系。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15．0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中血清 CRP、TNF－α、IL－6、PCT 以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示并采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，采并采用受試者操作特性曲線（ROC）分析治療前血清 CRP、TNF－α、IL－6、PCT 水平預(yù)估腦外傷患者預(yù)后的價(jià)值，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者治療前后血清 CRP、TNF－α、IL－6、PCT水平比較 預(yù)后不良組患者治療前后血清炎癥細(xì)胞因子、PCT水平均明顯高于預(yù)后良好患者的（P＜0．05），結(jié)果見(jiàn)表 1 所示。

2．2 治療前血清 CRP、TNF－α、IL－6、PCT 水平預(yù)估腦外傷患者預(yù)后的價(jià)值分析 如表2所示，治療前血清 CRP、TNF－α、IL－6、PCT 指標(biāo)中，PCT 預(yù)測(cè)患者預(yù)后不良的敏感度與特異度為單項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)中最高的， 而聯(lián)合血清 CRP、TNF－α、IL－6、PCT 水平的敏感度與特異度為所有預(yù)測(cè)指標(biāo)中最高的，結(jié)果見(jiàn)表2、圖1所示。

3 討論

重型顱腦損傷是臨床常見(jiàn)的病死率和致殘率最高的疾病之一，部分患者在經(jīng)外科顱腦手術(shù)后，顱內(nèi)受血腫壓迫的部分得以解除，當(dāng)腦組織受損后可繼發(fā)顱內(nèi)高壓、腦水腫及中樞性高熱等危害患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥[5，6]。顱腦受損時(shí)，患者體內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)可長(zhǎng)生大量炎性細(xì)胞因子，發(fā)生全身性應(yīng)激反應(yīng)時(shí)血清中炎性細(xì)胞因子的過(guò)度表達(dá)和分泌，TNF－α、CRP作為最高升高的血清炎癥因子，可通過(guò)誘導(dǎo)IL－6等炎癥介質(zhì)激活受損部位附近多核白細(xì)胞，并快速向受損部位聚集，并釋放炎性殺傷因子與黏附因子，加重腦水腫同時(shí)導(dǎo)致腦血管功能紊亂，進(jìn)而使腦部神經(jīng)細(xì)胞受損，產(chǎn)生全身性半不可逆性反應(yīng)[7，8]。 除此之外，TNF－α 還可促進(jìn)腦部星形細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞間黏附分子，進(jìn)一步活化淋巴細(xì)胞向腦組織內(nèi)浸潤(rùn)[9，10]，加重患者病情。而PCT是一種116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白[11，12]，有可在患者發(fā)生病原菌感染、手術(shù)創(chuàng)傷等非感染炎癥反應(yīng)相應(yīng)增高，相對(duì)于CRP這類(lèi)相對(duì)非特異性的炎癥標(biāo)志物，PCT對(duì)于感染的反應(yīng)更為迅速，且分泌入血后再血漿中生理活性十分穩(wěn)定[13，14]，PCT的高峰時(shí)間比TNF－a和IL－6長(zhǎng)，其中TNF－α可在創(chuàng)傷或感染后90min左右達(dá)峰，在6h后血清水平恢復(fù)正常，IL－6則為3h達(dá)峰，在8h后血清水平恢復(fù)正常，而PCT血清半衰期為25－30h遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他指標(biāo)，血清PCT升高的水平與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度相關(guān)[15]，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

表1 兩組患者治療前后血清血清CRP、TNF-α、IL-6、PCT水平比較（±s）

表1 兩組患者治療前后血清血清CRP、TNF-α、IL-6、PCT水平比較（±s）

注：治療后兩組間 CPR、il－6、TNF－α、PCR 水平比較，t=80519，5．612，6．969，8．361，P＜0．05；治療前后各項(xiàng)組內(nèi)比較，P＜0．05；治療前兩組組間比較，P＞0．05。

組別 例數(shù)預(yù)后良好組預(yù)后不良組57 39 CPR（mg/L）IL－6（ng/ml）TNF－α（ng/ml） PCR（ug/ml）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前32．71±9．86 44．45±14．01 12．65±5．02 27．71±10．23 239．76±36．17 271．23±25．47 146．32±21．41 179．58±32．50 2．21±0．68 2．85±0．49治療后 治療前 治療后1．35±0．44 1．97±0．41 1．15±0．17 1．43±0．42 0．35±0．12 0．98±0．46

表2 治療前血清CRP、TNF-α、IL-6、PCT水平預(yù)估腦外傷患者預(yù)后的價(jià)值分析

圖1 治療前血清CRP、TNF-α、IL-6、PCT水平預(yù)估腦外傷患者預(yù)后的ROC曲線分析

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果中，預(yù)后不良組患者治療前后血清炎癥細(xì)胞因子、PCT水平均明顯高于預(yù)后良好患者的，說(shuō)明預(yù)后不良的腦外傷患者無(wú)論在治療前還是在治療后血清中炎性因子還是要明顯高于預(yù)后良好的患者的，這可能與炎癥反應(yīng)強(qiáng)度有關(guān)，炎癥反應(yīng)較強(qiáng)的患者可在損傷后繼發(fā)性發(fā)生全身性炎癥失衡、膿毒癥或器官功能衰竭，影響患者預(yù)后。ROC曲線顯示血清炎癥細(xì)胞因子、PCT聯(lián)合預(yù)估患者預(yù)后不良的敏感度為94.87%，特異度為91.23%， 說(shuō)明聯(lián)合檢測(cè)血清 CRP、TNF-α、IL-6、PCT可提高單項(xiàng)血清指標(biāo)檢測(cè)的敏感度與特異度。

綜上所述，血清炎癥細(xì)胞因子與PCT水平較高的患者容易出現(xiàn)預(yù)后不良，檢測(cè)血清炎癥細(xì)胞因子與PCT水平有助于評(píng)估重型腦外傷患者預(yù)后情況。