朱琳，林延潤，梁曉云，黃倩婷，陳躍瑜

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 佛山528200)

高齡孕婦是指預(yù)產(chǎn)期年齡≥35歲的孕婦，在二胎政策的放開以后，高齡孕婦占妊娠人群的比例急劇增高，而隨著孕婦年齡的增加，胎兒患染色體病的概率也隨之增加，其中以唐氏綜合征(DS)最為常見。通過產(chǎn)前篩查，再對高危高齡孕婦進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷，是目前降低介入性產(chǎn)前診斷率、節(jié)約衛(wèi)生資源的有效手段[1]。如何選擇最佳的篩查方案，尤其在無創(chuàng)DNA得到廣泛應(yīng)用之后，如何將無創(chuàng)DNA與傳統(tǒng)的血清學(xué)篩查模式和產(chǎn)前診斷進(jìn)行結(jié)合，建立起適合高齡孕婦的產(chǎn)前篩查－產(chǎn)前診斷的序貫方案，是目前產(chǎn)科的一個(gè)熱門話題。為此，本研究收集3012例高齡孕婦的臨床資料進(jìn)行模擬分析，探討合適的序貫篩查方案。

1 資料與方法

1．1 研究對象 選取 2013年 1月至 2016年 9月于佛山市南海區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科接受早期、中期DS血清學(xué)篩查以及無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測的3012例高齡孕婦為研究對象。孕婦孕產(chǎn)年齡為35．0－42．4 歲，平均為(37．1±1．9)歲；體重為 40－82kg，平均為(52．7±6．2)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：高齡妊娠期婦女(預(yù)產(chǎn)年齡≥35歲)，單胎妊娠，自愿在各個(gè)孕期接受產(chǎn)前篩查。排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)產(chǎn)年齡＜35歲，有先天性畸形家族史或染色體異常者，妊娠期內(nèi)合并內(nèi)外科疾病者，雙胎或多胎妊娠者，以及糖尿病患者。產(chǎn)前DS血清學(xué)篩查前均征得受試對象的知情同意。

1．2 方法

1．2．1 標(biāo)本采集及DS血清學(xué)篩查方法 孕早期和孕中期分別抽取目標(biāo)孕婦肘靜脈血5ml，不抗凝，采血管于室溫靜置30min，血液自然凝固后離心10min并分離血清，進(jìn)行DS血清學(xué)篩查。DS早期血清學(xué)篩查采用游離β－人絨毛膜促性腺激素(Free－βhCG)、妊娠血漿相關(guān)蛋白 A(PAPP－A)聯(lián)合NT三聯(lián)篩查；中期DS血清學(xué)篩查也采用三聯(lián)篩查法，即Free－βhCG，甲胎蛋白(AFP)及游離雌三醇(uE3)。均使用1235型全自動(dòng)時(shí)間分辨熒光免疫分析儀檢測，配套風(fēng)險(xiǎn)分析軟件Lifecycle4．0進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估。DS血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)臨界值為1/270，若DS血清學(xué)篩查風(fēng)險(xiǎn)值≥l/270，則判斷為DS血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，若＜l/270則為低風(fēng)險(xiǎn)孕婦。同時(shí)在孕12周后與孕婦簽訂胎兒染色體非整倍體無創(chuàng)檢測知情同意書，每例孕婦抽血5ml于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)真空采血管內(nèi)(EDTA抗凝)，由專人負(fù)責(zé)送檢進(jìn)行檢測。對DS血清學(xué)篩查或者無創(chuàng)DNA高風(fēng)險(xiǎn)孕婦均建議行羊膜腔穿刺染色體核型分析，確診胎兒是否為DS患兒；而對其中未接受羊膜腔穿刺染色體檢查的孕婦進(jìn)行電話隨訪，了解其妊娠結(jié)局。

1．2．2 研究方法 匯總所有數(shù)據(jù)，形成數(shù)據(jù)庫，將這3012例孕婦的篩查結(jié)果按照兩種序貫方案進(jìn)行模擬篩查 (①早期血清學(xué)篩查－無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測－染色體核型分析；②中期唐氏血清學(xué)篩查－無創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢查－染色體核型分析）。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 分別計(jì)算兩種方案的假陽性率(FPR)和篩查效率（OAPR），并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。DS血清學(xué)篩查假陽性率及篩查效率計(jì)算公式為：DS血清學(xué)篩查假陽性率=(DS假陽性例數(shù)/DS血清學(xué)篩查總例數(shù))×100%，DS篩查效率=(DS真陽性例數(shù)/DS血清學(xué)篩查陽性例數(shù))×100%。

2 結(jié)果

在3012例高齡產(chǎn)婦中，共檢出胎兒唐氏綜合征18例，無漏診病例，DS發(fā)生率為5．98‰。以1/270為陽性切割值，方案①早期血清學(xué)篩查共檢出高風(fēng)險(xiǎn)病例244例，低風(fēng)險(xiǎn)病例進(jìn)一步行無創(chuàng)DNA檢查，提示高風(fēng)險(xiǎn)孕婦12例，共進(jìn)行羊膜腔穿刺術(shù)和羊水細(xì)胞染色體核型分析256例，共檢出胎兒唐氏綜合征18例，該方案的假陽性率和篩查 效 率 分 別 為 7．90% （238/3012） 和 7．03% （18/256）；方案②中期血清學(xué)篩查共檢出高風(fēng)險(xiǎn)病例462例，低風(fēng)險(xiǎn)病例進(jìn)一步行無創(chuàng)DNA檢查提示高風(fēng)險(xiǎn)孕婦10例，共進(jìn)行羊膜腔穿刺術(shù)和羊水細(xì)胞染色體核型分析472例，共檢出胎兒唐氏綜合征18例，該方案的檢出假陽性率和篩查效率分別為 15．10%（454/3012）、3．81%（18/472）。 兩種方案假陽性率和篩查效率相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。 見表 1。

3 討論

二胎政策放開以后，高齡孕婦占妊娠人群的比例急劇增高，而隨著孕婦年齡的增加，胎兒患染色體病的概率也隨之增加，最常見的染色體病是唐氏綜合征。2001年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG)建議對35歲以上的高齡孕婦直接進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷，但2007年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG)則指出不論孕婦年齡大小，都應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前篩查。國內(nèi)研究表明血清學(xué)產(chǎn)前篩查對高齡孕婦同樣具有篩查意義[1，2]，而且高齡孕婦血清學(xué)篩查檢出率和假陽性率都增加，陽性預(yù)測值和篩查效率也顯著高于低齡孕婦[3]，因?yàn)樘剖虾Y查評估軟件風(fēng)險(xiǎn)值計(jì)算已將年齡風(fēng)險(xiǎn)考慮在內(nèi)，相同孕周相同生化指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)值，高齡孕婦的風(fēng)險(xiǎn)值明顯高于年輕的孕婦?？偟膩碚f，血清學(xué)篩查對于孕婦來說，仍然具有存在的意義。近年來，隨著無創(chuàng)DNA在臨床的推廣，產(chǎn)前篩查一產(chǎn)前診斷模式發(fā)生了改變，無創(chuàng)DNA準(zhǔn)確性高，假陰性和假陽性率低，結(jié)果可靠，技術(shù)方法可行；同時(shí)兼有無創(chuàng)取樣的優(yōu)點(diǎn)，可降低侵入性產(chǎn)前診斷的風(fēng)險(xiǎn)，緩解絕大部分孕婦的焦慮，是醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢[4，5]，也由此引發(fā)了無創(chuàng)DNA替代血清學(xué)篩查甚至產(chǎn)前診斷的大討論。

本課題研究并未舍棄傳統(tǒng)的血清學(xué)篩查，而是將其與無創(chuàng)DNA檢查進(jìn)行結(jié)合，尋找兩者結(jié)合的最佳方案，此次課題研究共納入研究病例3012例，共檢出胎兒DS 18例，DS發(fā)生率為5．98‰。對3012例高齡孕婦按方案①和方案②分別進(jìn)行獨(dú)立序貫?zāi)M篩查，結(jié)果顯示，方案①的假陽性率明顯低于方案②，而篩查效率則顯著高于后者，方案①明顯優(yōu)于方案②。目前常用的血清學(xué)篩查包括早期唐氏篩查和中期唐氏篩查，DS早期血清學(xué)篩查多采用 Free－βhCG、PAPP－A 聯(lián)合 NT 三聯(lián)篩查；中期DS血清學(xué)篩查也多采用三聯(lián)篩查法，即FreeβhCG，AFP及uE3。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)早期血清學(xué)三聯(lián)篩查在5%假陽性率情況下檢出率可以達(dá)到90%以上[6，7]，而中期血清學(xué)篩查，在相同假陽性率情況下，以傳統(tǒng)的三聯(lián)篩查法為例，其檢出率僅為67%，這也是方案①假陽性率更低而篩查效率更高的主要原因。兩個(gè)方案設(shè)計(jì)并未舍棄血清學(xué)篩查，而是將血清學(xué)篩查與無創(chuàng)DNA作為篩查手段，相互補(bǔ)充。本次血清學(xué)篩查中未發(fā)現(xiàn)DS假陰性病例，但這可能與本研究高齡孕婦納入樣本數(shù)量小有關(guān)，隨著樣本量增大，可能會(huì)出現(xiàn)DS假陰性病例，因此需要利用無創(chuàng)DNA檢查對血清學(xué)篩查低風(fēng)險(xiǎn)的高齡孕婦再進(jìn)行篩查。產(chǎn)前DS篩查出現(xiàn)假陰性結(jié)果是不可避免的，重要的是要加強(qiáng)對篩查各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，盡量降低假陰性率，同時(shí)做好知情告知。

表1 3012例高齡孕婦模擬篩查結(jié)果比較（n=3012）

大量文獻(xiàn)[8，9]肯定了無創(chuàng)DNA檢測在降低孕婦產(chǎn)前穿刺率中的作用，但無創(chuàng)DNA本身也存在一定的局限性。胎兒染色體無創(chuàng)DNA檢測技術(shù)具有較高靈敏度及準(zhǔn)確度，能有效減少侵入性損害，可以作為傳統(tǒng)產(chǎn)前診斷技術(shù)的輔助手段。但對于檢測13、18、21號(hào)染色體以外的其他染色體非整倍體性改變，該技術(shù)的靈敏度及準(zhǔn)確性還有待進(jìn)一步的提升[10]，并不適應(yīng)與所有染色體異常的檢查，同時(shí)對于是染色體中的嵌合體型、易位型、微缺失、微重復(fù)等結(jié)構(gòu)性異常，無創(chuàng)DNA檢查無法檢測；另外由于當(dāng)前醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)水平的限制和孕婦個(gè)體差異等原因，同樣有可能出現(xiàn)假陰性。所以，并未舍棄血清學(xué)篩查，而是將其與無創(chuàng)DNA相互彌補(bǔ)，而選擇早期血清學(xué)唐氏篩查與無創(chuàng)DNA聯(lián)合的序貫篩查方案具有更高的篩查效率，同時(shí)相比中期血清學(xué)唐氏篩查與無創(chuàng)DNA聯(lián)合的序貫篩查方案，其檢測時(shí)間更早，能更早發(fā)現(xiàn)異常胎兒，孕婦心理痛苦少些，更容易被接受。值得注意的是：在本次研究中發(fā)現(xiàn)一例胎兒16號(hào)染色體16P11.2位置缺失的病例，大小525KB。該孕婦無創(chuàng)DNA并未提示異常，而早期唐氏篩查和中期唐氏篩查均提示高風(fēng)險(xiǎn)，雖未能證實(shí)血清學(xué)篩查能對微小缺失有提示作用，但臨床咨詢?nèi)詰?yīng)重視血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)的病例，加強(qiáng)對這一人群中晚期影像學(xué)以及后續(xù)檢查，文獻(xiàn)指出，唐氏血清學(xué)篩查的某些指標(biāo)在妊娠合并癥的發(fā)生具有一定的預(yù)測意義[11]，所以，以血清學(xué)篩查結(jié)果進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)人群的劃分，加強(qiáng)對這一人群的監(jiān)測，預(yù)防圍產(chǎn)期妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，可能會(huì)是血清學(xué)篩查存在的另一個(gè)價(jià)值。隨著無創(chuàng)DNA技術(shù)的發(fā)展革新和應(yīng)用[12]，無創(chuàng)DNA檢測有取代傳統(tǒng)血清唐氏綜合征的篩查的趨勢，就目前而言，傳統(tǒng)血清學(xué)篩查，仍具有一定的臨床價(jià)值[13-15]，如何將兩者進(jìn)行結(jié)合互補(bǔ)，發(fā)揮兩者的臨床價(jià)值，是一個(gè)值得探索的問題。

總之，目前國內(nèi)外DS篩查方案很多，受醫(yī)療技術(shù)水平、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的影響，各國家與地區(qū)在DS產(chǎn)前篩查的方案選擇上不盡相同。而對于高齡孕婦的篩查策略更是當(dāng)下的熱點(diǎn)問題，采用早期血清學(xué)篩查-無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測-染色體核型分析的獨(dú)立序貫篩查方式，具有更高的篩查效率，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。