胡玉 ，章高平 ，陳強 ，楊文萍 ，李嵐 ，彭緒云

(1、江西省兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西 南昌330006；2、江西省贛州市婦幼保健院兒科，江西 贛州 341000)

兒童難治性肺炎是兒科臨床上常見且十分棘手的難題之一。其病原學(xué)不明確、耐藥菌株增加、氣道引流不暢、機體免疫功能低下、合并重要臟器病變等[1]，是5歲以下兒童死亡首要原因[2]。其中病因病原不明確是導(dǎo)致難治性肺炎主要的原因之一，給臨床治療帶來很大困難。支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fliud，BALF）細胞病理學(xué)檢查能夠直接獲取肺內(nèi)炎癥免疫效應(yīng)細胞，是探討肺局部免疫病理過程的一種比較安全和有效的方法。我們可以通過該方法檢測分析難治性肺炎所致BALF細胞成分的差異來指導(dǎo)臨床診療，避免臨床濫用藥物。

1 資料與方法

1．1 研究對象 102例難治性肺炎來自于江西省兒童醫(yī)院呼吸科2015年1月－2015年12月的住院患兒，難治性肺炎診斷標準：根據(jù)《實用兒科學(xué)》(第7版)肺炎診斷標準臨床診斷肺炎，同時具備病程2周以上療效不佳或病程在1周以內(nèi)但X線胸片或胸部CT有明顯實變或不張經(jīng)常規(guī)治療1周癥狀、體征、X線胸片無明顯改善、否認有異物吸入史，其中男57例，女45例，年齡1月～10歲，平均年齡2．9歲。35例對照組來自江西省兒童醫(yī)院呼吸科支氣管異物取出術(shù)后1周復(fù)查支氣管鏡，臨床表現(xiàn)及鏡下顯示均無炎癥表現(xiàn)，并取健側(cè)支氣管進行支氣管肺泡灌洗，其中男19例，女16例，年齡1～9歲，平均年齡 3．5歲。

1．2 BALF收集 采用日本富士EB－270P型電子纖維支氣管鏡及其配套設(shè)備，患兒均在靜脈復(fù)合麻醉[3]下經(jīng)鼻或口實施電子支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)（bronchoalveolar lavage，BAL），支氣管肺泡灌洗部位選擇病變肺段進行，彌漫性肺疾病則選右肺中葉，纖支鏡嵌于目的肺段后注入溫化(37℃)無菌生理鹽水。兒童的灌注總量一般為1～3mL/kg，分 3次灌洗；體重＞20kg的年長兒 20ml/次，以3．33～13．3kPa 的負壓吸引吸人無菌容器中。操作過程中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度并維持其＞0．95。每次回收率大于40%，且?guī)缀醪缓猩掀ぜ毎?第1管除外)[4]。

1．3 BALF標本采用液基薄層細胞制片術(shù)（TCT）方法[5]，計數(shù)200個細胞，計算各種細胞百分比。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)以百分比中位數(shù)表示，應(yīng)用χ2檢驗進行統(tǒng)計學(xué)處理，以α=0．05作為檢驗水準，P＜0．05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在102例支氣管肺泡灌洗液中：中性粒細胞百分比中位數(shù)71%；嗜酸性粒細胞百分比中位數(shù)0．45%；巨噬細胞百分比中位數(shù)32．5%；肥大細胞百分比中位數(shù)0．5%；淋巴細胞百分比中位數(shù)22．5%；找到菌絲1例（霉菌性肺炎）；支氣管異物1例，其嗜酸性粒細胞15%；35例對照組兒童支氣管肺泡灌洗液中：中性粒細胞百分比中位數(shù)2．0%；嗜酸性粒細胞百分比中位數(shù)0．0%；巨噬細胞百分比中位數(shù)92．5%；肥大細胞百分比中位數(shù)0．5%；淋巴細胞百分比中位數(shù)6．5%。見表1。

3 討論

由于小兒氣管支氣管官腔狹窄、粘液分泌少、纖毛運動差、肺彈力組織發(fā)育差、血管豐富、易于充血、間質(zhì)發(fā)育旺盛、肺泡數(shù)目少、肺含氣量少、易被粘液所阻塞以及機體防御功能尚未充分發(fā)育，這些因素均使兒童易患肺部感染[6]。而對于“難治性肺炎”，目前并沒有一個確切的定論，多數(shù)學(xué)者將臨床上針對感染雖然采取了全面有效的措施（包括應(yīng)用了較好的藥物），但仍不能取得顯著療效和理想結(jié)果的肺炎定義為難治性肺炎。病因、病原不明確等是導(dǎo)致難治性肺炎最主要的原因，從而導(dǎo)致抗菌藥物的濫用，住院時間延長及醫(yī)療費用過高等一系列問題，給臨床治療帶來很大困難[7－9]。BAL逐漸成為臨床治療難治性肺炎重要方法[10]，其臨床治療效果得到臨床醫(yī)務(wù)人員肯定[11]。本研究通過留取難治性肺炎的BALF進行細胞病理學(xué)分析，并結(jié)合臨床為診治提供依據(jù)。

表1 兒童難治性肺炎支氣管肺泡灌洗液病理學(xué)分析結(jié)果（百分比中位數(shù)）

本研究發(fā)現(xiàn)對照組兒童肺泡中巨噬細胞百分比中位數(shù)90%以上，中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、肥大細胞百分比中位數(shù)均很低，類似于焦安夏等[12]研究發(fā)現(xiàn)8例支氣管異物取出術(shù)后治療1周患兒復(fù)查電子支氣管鏡取健側(cè)支氣管的肺泡灌洗液中：巨噬細胞百分比中位數(shù)92．1%，中性粒細胞百分比中位數(shù)0．2%、嗜酸性粒細胞百分比中位數(shù)0%、淋巴細胞百分比中位數(shù)5．9%。

巨噬細胞廣泛分布在肺泡及支氣管表面，與呼吸道上皮及免疫球蛋白sIgA等共同構(gòu)建了肺的第一道防御屏障，其受刺激后能分泌多種細胞因子，參與免疫調(diào)節(jié)及免疫自穩(wěn)，同時具有很強的吞噬殺菌能力，可非特異性的吞噬殺傷多種侵入的集體的病原微生物，是機體非特異性免疫防御的重要成員，在抗菌、抗腫瘤及調(diào)節(jié)免疫炎癥反應(yīng)方面發(fā)揮重要作用。當巨噬細胞吞噬功能下調(diào)或缺少則會影響到巨噬細胞對病原微生物及有害顆粒的清除，機體的非特異性免疫功能降低導(dǎo)致各種下呼吸道感染的發(fā)生或使細菌在下呼吸道定植。巨噬細胞這種通過吞噬清除病原微生物的功能在保持肺里無菌環(huán)境起關(guān)鍵作用，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在成人慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的巨噬細胞吞噬細菌的能力是下降[12]，由此導(dǎo)致了COPD患者反復(fù)發(fā)生下呼吸道細菌感染。中性粒細胞是人體免疫的前哨細胞，是炎癥反應(yīng)主要參與者[14]，如在重癥難治性支原體肺炎中一個重要病理特征就是肺部聚集大量中性粒細胞[15]。本研究發(fā)現(xiàn)難治性肺炎的BALF中巨噬細胞平均數(shù)為32．5%，明顯低于正常比例水平，中性粒細胞及淋巴細胞明顯增多。一方面提示患兒的非特異性免疫功能下降，抗菌能力不足，從而導(dǎo)致難治性肺炎患兒病情難以治愈，同時提示大部分難治性肺炎可能存在細菌感染或混合感染；另一方面提示有可能是因為病原體的入侵，巨噬細胞受刺激后分泌多種細胞因子，引起一系列炎癥反應(yīng)，促使中性粒細胞及淋巴細胞等炎癥細胞向肺組織遷移，導(dǎo)致患兒肺部炎癥的發(fā)生發(fā)展及病情的反復(fù)。

嗜酸性粒細胞及肥大細胞在難治性肺炎中與正常兒童沒有明顯區(qū)別，提示嗜酸性粒細胞參與難治性肺炎的致病機制可能性小，而有1例支氣管異物患者BALF中嗜酸性粒細胞15%，其支氣管內(nèi)的異物周圍明顯生長肉芽組織及有大量粘性分泌物，取健側(cè)得BALF亦達11.5%，主要是健側(cè)亦有較多粘性分泌物，取出異物后一周復(fù)查BALF發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細胞為1.5%，肉芽組織明顯縮小，粘性分泌物基本消失。在臨床上嗜酸性粒細胞增多較為常見，大致分4類：⑴反應(yīng)性嗜酸性粒細胞增多，見于寄生蟲感染，結(jié)核感染，過敏性疾病等；⑵繼發(fā)性嗜酸性粒細胞增多，如繼發(fā)于腫瘤 (淋巴瘤)、內(nèi)分泌疾病等；⑶克隆性嗜酸性粒細胞增多，見于血液病如慢性嗜酸性粒細胞白血病、骨髓異常生綜合征等；⑷嗜酸性粒細胞增多綜合征等[16]。該例患兒BALF嗜酸性粒細胞增多究其原因可能系異物刺激引起的支氣管粘膜的超敏反應(yīng)導(dǎo)致。支氣管異物是兒童難治性肺炎的一種病因，發(fā)生率不高，但應(yīng)該特別注意，以免誤診漏診[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)肥大細胞在難治性肺炎的BALF中占比很小，顯示其參與難治性肺炎致病機制可能性較小。

BALF中發(fā)現(xiàn)了菌絲對于診斷霉菌性肺炎提高了有力的證據(jù)[18]，本研究有1例患兒BALF中發(fā)現(xiàn)有菌絲，肺泡灌洗液涂片找到真菌，予規(guī)范抗真菌及支氣管肺泡灌洗治療病情明顯好轉(zhuǎn)。

綜上所述，本研究顯示了兒童難治性肺炎BALF中巨噬細胞、中性粒細胞、淋巴細胞等百分比中位數(shù)與對照組的明顯差異，提示兒童難治性肺炎發(fā)病機制與氣道內(nèi)巨噬細胞、中性粒細胞、淋巴細胞等比例發(fā)生改變有關(guān)。如何提高巨噬細胞的防疫功能、增強患兒免疫功能或許是預(yù)防和治療難治性肺炎的一種手段。