劉云，馬東紅，崔艷，石巖

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎病科，河南 衛(wèi)輝 453100)

慢性腎功能衰竭屬于多種腎臟疾病導(dǎo)致的緩慢進(jìn)行性腎功能受損，本病最終進(jìn)展到尿毒癥或者腎功能徹底喪失，患者體內(nèi)產(chǎn)生毒素?zé)o法正常排出體外，機(jī)體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡紊亂，體內(nèi)代謝異常，一旦救治不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者正常內(nèi)環(huán)境失衡，嚴(yán)重影響患者身心健康和生命安全[1]。目前臨床主要采取腎臟替代療法進(jìn)行治療，可以對(duì)血液中大、中小分子毒素進(jìn)行清除，延長(zhǎng)患者生命。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)普通的血液透析僅可以吸附同血漿蛋白結(jié)合低、分子量小的水溶性毒物，但是大、中分子物質(zhì)較難清除，高通量血液透析則是通過(guò)容量控制透析機(jī)器開(kāi)展的透析方法，能夠清除血液中分子量較大的分子，達(dá)到凈化血液的目的[2]。本研究觀察分析了高通量血液透析方法應(yīng)用在尿毒癥患者中的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取在我院實(shí)施血液透析治療的78例尿毒癥患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和研究組各39例，收治時(shí)間2015年1月－2016年12月。常規(guī)組，男22例、女17例，年齡46～74歲，平均 60．8±8．7 歲，透析齡 12～24 個(gè)月，平均 17．9±5．6個(gè)月，原發(fā)性基礎(chǔ)疾?。郝阅I小球腎炎22例、高血壓腎病6例、糖尿病腎病5例、慢性腎間質(zhì)腎炎2例、其他疾病4例。研究組，男20例、女19 例，年齡 42～77 歲，平均 58．9±10．2 歲，透析齡12～24 個(gè)月，平均 17．4±6．2 個(gè)月，原發(fā)性基礎(chǔ)疾?。郝阅I小球腎炎21例、高血壓腎病6例、糖尿病腎病7例、慢性腎間質(zhì)腎炎2例、其他疾病3例。兩組的年齡、性別、透析時(shí)間、原發(fā)疾病構(gòu)成資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴尿毒癥患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《內(nèi)科學(xué)》第八版慢性腎功能衰竭尿毒癥期的分期標(biāo)準(zhǔn)；⑵患者腎小球?yàn)V過(guò)率＜15ml/min；⑶在我院門(mén)診接受正規(guī)血透治療；⑷患者病情穩(wěn)定；⑸本研究獲得研究對(duì)象及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的同意。

1．2．2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴腎臟腫瘤及其他部位惡性腫瘤；⑵慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等其他影響肺功能的疾??；⑶心肌梗死、先心病等；⑷伴有精神、認(rèn)知功能障礙；⑸血壓及血糖控制不佳；⑹既往具有腦梗死病史；⑺肝功能嚴(yán)重障礙。

1．3 透析方法 兩組患者給予控制血壓、血糖，同時(shí)給予低蛋白飲食，糾正貧血、補(bǔ)充維生素和葉酸等營(yíng)養(yǎng)素。

對(duì)照組：采取血液透析濾過(guò)治療，采用Fresenius公司生產(chǎn)的4008E透析機(jī)開(kāi)展血液透析治療，透析液為碳酸氫鹽，每次260min，3次/周，透析表面積為 1．5m2，透析液流量 400ml/min，每?jī)芍苓M(jìn)行血液透析濾過(guò)治療一次，每次240min，碳酸氫鹽透析液流量為75ml/min，透析液流量800ml/min。

觀察組：采取高通量血液透析治療，采用Fresenius公司生產(chǎn)的4008B透析機(jī)，每周開(kāi)展3次，每次 260min，超濾系數(shù) 40ml/h·mmHg－1，透析液流量400ml/min。

兩組在治療過(guò)程中給予低分子肝素鈉注射液0．3ml，首次劑量為 0．3ml，每小時(shí)追加 0．1ml。 所有透析方法均按照所用透析儀器說(shuō)明書(shū)開(kāi)展透析操作治療。

1．4 觀察指標(biāo)檢測(cè)方法 檢測(cè)并對(duì)比兩組患者入組時(shí)（治療前）、按照對(duì)應(yīng)的透析方法治療2個(gè)月后（治療后）的肺功能指標(biāo)：肺活量（VC）、時(shí)間肺活量（FVC）、肺總量（TLC）、殘氣量（RV），血清成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子－23（FGF－23）、全段甲狀旁腺激素（iPTH），心功能指標(biāo)：B 型鈉尿肽（BNP）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、舒張?jiān)缙谂c晚期最大血流比（E/A）。

兩組患者抽取肘靜脈血2ml，置入EDTA抗凝采血管中，以3000r/min離心10min，離心結(jié)束后裝入EP管，置入－20℃待檢。采用化學(xué)免疫發(fā)光法測(cè)定患者全段甲狀旁腺激素變化，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子－23變化情況。采用微粒子酶免疫分析BNP濃度變化。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 16．0，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；P值＜0．05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者的治療前后的肺功能指標(biāo)比較 治療前，常規(guī)組和研究組的肺功能指標(biāo)VC、FVC、TLC 及 RV 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；治療后，研究組的 VC、FVC、TLC顯著高于常規(guī)組 （P＜0．05），研究組的 RV 顯著的低于常規(guī)組（P＜0．05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的治療前后的肺功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者的治療前后的肺功能指標(biāo)比較（±s）

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2．2 兩組患者的治療前后的血清FGF－23、iPTH水平比較 治療前，常規(guī)組和研究組的血清FGF－23、iPTH 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；治療后，研究組的血清FGF－23、iPTH水平顯著的低于常規(guī)組（P＜0．05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者的治療前后的血清FGF-23、iPTH水平比較（±s）

時(shí)間治療前治療后組別研究組常規(guī)組t值P值研究組常規(guī)組t值P值FGF－23（μg/L） iPTH（μg/L）928．8±89．6 914．5±93．2 0．691 0．492 839．7±94．1 920．4±101．8 3．635 0．001 788．2±163．9 759．4±157．0 0．792 0．431 534．1±110．3 739．9±160．1 3．123 0．003

2．3 兩組患者的治療前后的心功能指標(biāo)比較 治療前， 常規(guī)組和研究組的 BNP、LVEF、LVEDd、LVESD、E/A 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；治療后，研究組的BNP、LVEDd、LVESD顯著的低于常規(guī)組（P＜0．05）， 研究組的 LVEF 值顯著的高于常規(guī)組（P＜0．05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者的治療前后的心功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者的治療前后的心功能指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間組別BNP（ng/ml）LVEF（%）LVEDd（mm）LVESD（mm） E/A治療前治療后研究組常規(guī)組t值P值研究組常規(guī)組t值P值621．9±177．3 640．3±192．8 0．439 0．662 409．1±133．8 651．7±188．0 6．566＜0．001 53．8±4．9 54．0±4．5 0．188 0．852 57．0±5．2 53．4±4．8 3．177 0．002 52．8±3．2 53．1±3．1 0．421 0．657 50．1±3．0 53．4±2．8 5．022＜0．001 33．5±2．9 34．0±3．1 0．736 0．464 31．6±2．7 33．1±3．0 2．321 0．023 1．14±0．12 1．12±0．10 0．800 0．426 1．08±0．11 1．13±0．14 1．754 0．083

3 討論

慢性腎衰竭屬于臨床常見(jiàn)的腎臟疾病，主要是各種因素造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損傷，腎臟明顯萎縮，體內(nèi)有害物質(zhì)累積造成中毒，同時(shí)腎臟激素合成減少會(huì)導(dǎo)致貧血和骨病，一旦患者未能及時(shí)治療，身體各臟器出現(xiàn)進(jìn)一步損傷就會(huì)發(fā)展為尿毒癥[3，4]。尿毒癥患者出現(xiàn)水、電解質(zhì)酸堿失衡，各個(gè)系統(tǒng)由于毒素淤積造成內(nèi)分泌失衡和代謝障礙，患者可表現(xiàn)出惡心嘔吐、食欲減退，嚴(yán)重的發(fā)生消化道出血，危及患者生命安全[5]。研究顯示尿毒癥患者會(huì)出現(xiàn)酸中毒，呼吸變成深且慢的呼吸狀態(tài)，嚴(yán)重的可能發(fā)生肺水腫、纖維素性胸膜炎等疾病，慢性消耗會(huì)造成體內(nèi)負(fù)氮平衡導(dǎo)致消瘦、惡液質(zhì)等狀況[6，7]。目前當(dāng)患者處在尿毒癥期腎功能無(wú)法逆轉(zhuǎn)時(shí)，臨床主要采取腎臟替代療法即血液凈化治療。我院采取了高通量血液透析方式，該方法屬于人工合成膜透析器不斷發(fā)展產(chǎn)生的新透析模式，在容量控制透析機(jī)器上采用高通量血液濾器進(jìn)行常規(guī)血液透析，該模式中合成膜通透性和溶質(zhì)擴(kuò)散性更好，可以將血液中分子量大的溶質(zhì)更多的轉(zhuǎn)移至透析液中，有別于傳統(tǒng)的僅能對(duì)體內(nèi)中小分子毒素進(jìn)行清除的血液濾過(guò)方法[8，9]。

本研究觀察了高通量血液透析應(yīng)用在尿毒癥患者中對(duì)肺功能和鈣磷代謝指標(biāo)的影響，研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥導(dǎo)致水合毒性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)的蓄積，肺間質(zhì)發(fā)生水腫，肺血管靜水壓升高，肺大小氣道通氣功能異常，高通量血液透析治療可以將體內(nèi)更多的水分和毒素排出，從而減輕肺部損傷，增加了患者肺總量，減輕了肺間質(zhì)水腫[10，11]。而尿毒癥毒性物質(zhì)堆積也會(huì)導(dǎo)致人體免疫系統(tǒng)損傷，體內(nèi)免疫球蛋白水平降低，高通量血液透析治療后清除了血液中有害物質(zhì)，患者免疫功能得到了改善，免疫球蛋白水平得到了提升[12]。本研究還對(duì)人體內(nèi)鈣磷代謝狀況進(jìn)行了分析，研究發(fā)現(xiàn)鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是維持性血液透析過(guò)程中主要的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，高磷血癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)均會(huì)造成患者心血管鈣化，心血管風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率增加[13]。有報(bào)道指出患者血磷水平每增加1mg/dL，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加18%，因心血管事件死亡的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加10%[14]。此外部分患者出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂后也容易引發(fā)治療過(guò)程中的皮膚瘙癢，傳統(tǒng)的血液濾過(guò)等治療方法無(wú)法清除大、中分子毒素，而高通量血液透析方法具有彌散、吸附、對(duì)流等特點(diǎn)，可以同時(shí)清除患者體內(nèi)中、大分子如血清FGF－23、iPTH、β2 微球蛋白等物質(zhì)，降低了人體磷負(fù)荷，改善了對(duì)于甲狀旁腺刺激作用，減少了體內(nèi)甲狀旁腺激素分泌[15]。

研究發(fā)現(xiàn)透析屬于長(zhǎng)時(shí)間治療過(guò)程，會(huì)導(dǎo)致人體代謝產(chǎn)物停滯在體內(nèi)，引發(fā)內(nèi)環(huán)境失衡或者紊亂，肉毒堿生成減少，嚴(yán)重的造成患者心肌收縮與舒張功能減退，加重患者原本可能存在的心力衰竭，造成心血管不良事件發(fā)生，高通量血液透析則能夠減少體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)過(guò)程、炎癥反應(yīng)程度，通過(guò)對(duì)心血管相關(guān)蛋白結(jié)合毒素進(jìn)行清除減少了對(duì)患者心血管損傷，清除體內(nèi)炎癥因子則可以減輕心臟負(fù)荷，因此對(duì)于穩(wěn)定患者體內(nèi)循環(huán)功能指標(biāo)具有顯著效果。本研究顯示，治療后研究組的VC、FVC、TLC顯著高于常規(guī)組，研究組的RV顯著的低于常規(guī)組，說(shuō)明采取高通量血液透析（HFHD）應(yīng)用在尿毒癥患者中可以顯著提高肺功能指標(biāo)。治療后，研究組的血清FGF-23、iPTH水平顯著的低于常規(guī)組，說(shuō)明采取高通量血液透析（HFHD）應(yīng)用在尿毒癥患者中能夠調(diào)節(jié)鈣磷代謝，有效清除體內(nèi)大分子毒素。治療后，研究組的BNP、LVEDd、LVESD顯著的低于常規(guī)組，研究組的LVEF值顯著的高于常規(guī)組，說(shuō)明采取高通量血液透析（HFHD）應(yīng)用在尿毒癥患者中可以改善心臟和肝臟的功能。本研究?jī)?yōu)勢(shì)在于證實(shí)了高通量血液透析在改善尿毒癥患者肺功能、心功能方面效果，為臨床提供了治療尿毒癥有效方案，但是本研究屬于單-中心觀察，納入病例有限，也未能開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，也未能對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，還有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間。

綜上所述，HFHD有利于改善尿毒癥患者肺功能、心功能，同時(shí)降低血清FGF-23、iPTH的水平。