郭青青，馬爽，冉飛，劉子硯，孟憲輝，武紅權，周湘紅

(貴州省人民醫(yī)院檢驗科，貴州 貴陽 550002)

EDTA－K2是最佳的最常用的血常規(guī)檢測分析的抗凝劑，但是部分病例的抗凝血標本中會出現EDTA誘導的血小板聚集，當使用全自動血液分析儀檢測時，血小板數量假性減少，即EDTA依賴的假性血小板減少 （EDTA－dependent pseudothrombocytopenia，EDTA－PTCP）。在住院病人中，EDTAPTCP 的發(fā)生率約為 0．09～0．21%[1－3]，占了血小板減少病例的17%[4]。聚集的血小板凝塊會被血液分析儀誤認為是小淋巴細胞、紅細胞或巨型血小板，導致淋巴細胞等計數假性增高，血小板計數假性減低，為了進一步診斷而進行的檢測或復查，不但增加了醫(yī)療成本，增加病人的檢測復查次數和負擔，而且極易誤診或誤治[5]，增加醫(yī)療風險，甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛，應該引起臨床醫(yī)生及檢驗工作人員的高度重視。本研究通過回顧性分析142例EDTAPTCP病人的實驗室檢測指標的特征，分析各指標的異常率以及血小板聚集程度與各指標的相關性，為盡早識別EDTA－PTCP、避免誤診誤治提供實驗室理論依據。

1 資料和方法

1．1 基本資料 收集2015年1月至2016年12月在我院診治的門診或住院的EDTA－PTCP病人142例。其中男 66例，年齡 0～97歲，中位年齡 49．5歲，平均（48．47±29．74）歲；女 76 例，0～84 歲，中位年齡 47．5 歲，平均（44．76±23．07）歲，男女比例為0．89：1。 住院病人 88 例，占 61．97%，門診或體檢病人54例，占38．03%。所有納入病例均是由中級以上檢驗師在顯微鏡下觀察到血小板聚集或凝集，并滿足以下診斷要點：①全自動血細胞分析儀檢測EDTA抗凝標本血小板數下降（常＜100×109/L）；但使用枸櫞酸鈉抗凝劑等能糾正血小板數量；②EDTA抗凝血發(fā)生時間依賴的血小板數進行性降低（標本采集后1min－4h）；③臨床沒有導致血小板數減少的疾病或癥狀。

1．2 數據資料 收集每個病例同一批次檢查的所有實驗室數據，包括血常規(guī)、生化全套、凝血以及體液檢查等的相關數據，刪除部分病例太少的實驗室指標，共56個指標納入分析。本研究所納入實驗項目均按ISO15189標準實驗操作規(guī)程進行質控和檢測，所用試劑為相關儀器配套試劑，所收集的數據為質控在控數據，質量可靠。

2 結果

2．1 基本特征 142例EDTA－PTCP的年齡分布特征，以年齡≤20、21～40、41～60、61～80、≥81 進行分段統計，分別占 25 （17．61%）、28 （19．72%）、41（28．87%）、35（24．65%）、13（9．15%），以 41～80 歲的中老年人所占比例最高（53．52%），而年齡≤20和21～40年齡段的發(fā)生率基本沒有差異。此外，病例的病區(qū)分布特征，內科系統占 45（31．69%）例、外科系統 38（26．76%）例、兒科系統 16（11．27%）例、其他 43（30．28%），EDTA－PTCP 病人主要來源于內科疾病。

2．2 EDTA－PTCP病人實驗室檢測數據的特征 對所收集的實驗室數據特征進行描述，計量資料以極值反應數據的離散趨勢，以中位數和均數±標準差（±s）描述數據集中趨勢，根據本實驗室建立的參考區(qū)間，以升高或降低的病例數分析異常率。EDTA－PTCP病人中，實驗室指標異常率最高的D－D 和 FDP，分別為 78．57%和 72．73%，此外，總異常率超過50%的實驗室檢測指標有HBDH、CREA、ALB、FIB、PA、CRP、WBC、LDH、UA 和 Fe。其結果分析見表1。

2．3 PLT聚集程度與實驗室檢測數據的相關性 當鏡檢發(fā)現血小板聚集時，重新抽取枸櫞酸鈉抗凝血檢測血小板數據，并及時進行血小板聚集的修正。以血小板變化差異（△PLT=修正后PLT－修正前PLT）表示聚集程度，差異越大，說明血小板聚集越嚴重。進一步分析血小板聚集（△PLT）與各指標的相關性，發(fā)現血小板的聚集程度與血清BUN（r=－0．27，P＜0．01，圖 1A）、CREA（r=－0．23，P＜0．05，圖 1B）、Cystatin C（r=－0．26，P＜0．05，圖 1C）含量呈反比，而與 CHE（r=0．36，P＜0．05，圖 1D）酶活性呈正比。

3 討論

血小板在止血和血栓形成的病理生理過程中具有重要的作用，是血液系統疾病診療的常規(guī)指標之一。EDTA依賴的假性血小板減少癥是一種發(fā)生機制尚不明確，即可發(fā)生于健康人也可發(fā)生于患者的實驗室現象。目前，國內外關于EDTAPTCP的研究多集中于案例報道[6－9]，或流行病學研究[10，11]。也有人認為EDTA與陽離子螯合導致血小板膜上GPII/bIIIa復合物隱蔽表位的暴露，與血漿中自身抗血小板抗體結合，該抗體主要是IgG型，在體外作為冷凝集素與血小板反應，從而引起血小板的聚集[12－14]；此外，也有研究認為 EDTA劑量不足，不能完全螯合血漿中的鈣離子，剩余的鈣離子可激活血小板而聚集。但依然不能很好的解釋EDTA－PTCP的發(fā)生機制。

EDTA鹽可活化血小板，使得血小板膜表面的抗原表位發(fā)生構象變化，從而暴露血小板的某些隱匿性蛋白抗原，進而與抗血小板自身抗體結合，激活磷脂酶水解血小板膜磷脂，釋放活性物質花生四烯酸、5－羥色胺、膠原、凝血酶原等，活化血小板纖維蛋白原受體，促使血小板與纖維蛋白原聚集成團[15]。血小板聚集是形成血栓的必要條件，本研究發(fā)現，在142例EDTA－PTCP病人中，實驗室指標異常率最高的是D－D和FDP，分別為78．57%和72．73%，此外，總異常率超過50%的實驗室檢測指 標 有 HBDH、CREA、ALB、FIB、PA、CRP、WBC、LDH、UA和Fe。FIB與血小板聚集有密切的關系，能與活化的血小板聚集成團，而D－D和FDP血栓的診斷標志，此外，血漿中的某些活化物質可能與血小板活化密切相關，因此上述異常率較高的血漿物質可能與血小板的活化相關，在EDTA－PTCP發(fā)生發(fā)展中具有一定的作用，但是其機制有待進一步研究。

表1 EDTA-PTCP病人實驗室檢測數據的特征

圖1 PLT聚集程度與實驗室檢測數據的相關性

EDTA依賴的假性血小板減少癥的發(fā)生發(fā)展可能與血小板的隱蔽抗原表位暴露、構象改變或者血小板活化等相關，也有可能與血漿中生物活性物質有關。在142例EDTA－PTCP病人中，進一步分析血小板聚集與各指標的相關性，發(fā)現血小板 的 聚 集 程 度 與 血 清 BUN （r=－0．27，P＜0．01）、CREA （r=－0．23，P＜0．05）、Cystatin C （r=－0．26，P＜0．05）含量呈反比， 其異常率分別為 36．27%、67．65%和36．59%，三者均是評價腎臟功能的敏感性指標[16]，其中Cystatin C還與缺血性心腦血管事件有關[17]，而血小板聚集、腎功能異常也與急性冠脈綜合征等缺血性心血管事件有著密切的聯系[18，19]，因此認為 BUN、CREA、Cystatin C 可能與 EDTA－PTCP具有一定的關聯性。Zhou等[20]研究發(fā)現乙酰膽堿酯酶和血小板活化蛋白1b2能降解血漿阿司匹林，降低其抗血小板效應，本研究發(fā)現CHE酶活性與血小板聚集程度呈正比（r=0．36，P＜0．05），因此認為CHE與EDTA－PTCP可能具有密切相關性。 但 BUN、CREA、Cystatin C和 CHE在 EDTAPTCP中的相關作用機制還有待進一步研究。

綜上所述，在EDTA－PTCP發(fā)生發(fā)展中，血漿中 D －D、FDP、HBDH、CREA、ALB、FIB、PA、CRP、WBC、LDH、UA和Fe等異常率較高的物質可能具有一定作用。此外，BUN、CREA和Cystatin C可能具有抑制作用，而CHE具有促進作用，但其作用機制有待進一步研究。