(中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院 北京 100029)

自1998年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))提出建立統(tǒng)賬結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2016年國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào))，到今年6月國(guó)家醫(yī)療保障局的成立，近20年來我國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)取得舉世矚目的成就，在具有13.6億多人口大國(guó)，穩(wěn)定持續(xù)保持了醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平穩(wěn)步提高，在就醫(yī)看病問題上人民群眾得到實(shí)實(shí)在在的實(shí)惠和好處。特別是黨的十八大以來，按照黨中央國(guó)務(wù)院的部署，醫(yī)療保障制度改革在關(guān)鍵領(lǐng)域和重要環(huán)節(jié)取得突破性進(jìn)展，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，全面推行城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度等重大改革舉措，為健全完善城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、公平可持續(xù)的醫(yī)療保障制度體系奠定了基礎(chǔ)。站在新時(shí)代醫(yī)療保障制度改革的新起點(diǎn)，深入學(xué)習(xí)理解習(xí)近平總書記提出的“民生領(lǐng)域還有不少短板，群眾面臨不少難題。”其中的一大難題就是群眾在醫(yī)療保障方面的難題。制度城鄉(xiāng)分割、經(jīng)濟(jì)新業(yè)態(tài)下部分就業(yè)群體尚未應(yīng)保盡保，籌資機(jī)制不健全、制度的公平性和可持續(xù)性等面臨不少矛盾、困難和挑戰(zhàn)。黨的十九大作出了我國(guó)進(jìn)入中國(guó)特色社會(huì)主義新時(shí)代，社會(huì)主要矛盾已經(jīng)發(fā)生了根本轉(zhuǎn)變的重大論斷。在新時(shí)代需要在統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合基礎(chǔ)上，著眼于我國(guó)醫(yī)療保障制度的公平和長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展，健全完善中國(guó)特色的醫(yī)療保障制度體系。

1 制度體系存在不足

經(jīng)過近40年的改革，我國(guó)的社會(huì)保障已經(jīng)初步形成了以社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救助、社會(huì)福利、優(yōu)撫安置等為主要內(nèi)容的制度體系。從這一制度體系看，涉及醫(yī)療保障的內(nèi)容除了基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為國(guó)家保障主體制度外，還有面對(duì)殘疾人、社會(huì)收養(yǎng)人員、老年生活護(hù)理，及社會(huì)救助層面的醫(yī)療救助體系，享受低保人員、城鄉(xiāng)特困人員的醫(yī)療救助，以及補(bǔ)充性的商業(yè)健康保險(xiǎn)、軍人的醫(yī)療保障等內(nèi)容(見圖1)。

圖1 中國(guó)社會(huì)保障體系基本構(gòu)架

今年3月國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案中規(guī)定的國(guó)家醫(yī)療保障局主要職責(zé)是整合分散在人力資源社會(huì)保障部、原衛(wèi)計(jì)委、國(guó)家發(fā)改委、民政部四個(gè)部門的相關(guān)醫(yī)療保障職能。從整個(gè)制度體系上看，主要還是將分散在人力資源社會(huì)保障部、原衛(wèi)計(jì)委和民政部的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和醫(yī)療救助，集中由醫(yī)療保障局統(tǒng)一管理。顯然，這還不足以將事關(guān)群眾的醫(yī)療保障問題全部囊括。如民政部門管理的社會(huì)福利性的醫(yī)療保障、《社會(huì)救助暫行辦法》所規(guī)定的享受最低生活保障人員或家庭的醫(yī)療救助，城鄉(xiāng)特困人員的醫(yī)療救助等社會(huì)救助范疇的醫(yī)療救助，工會(huì)、殘聯(lián)等設(shè)立的醫(yī)療救助，以及商業(yè)健康疾病保險(xiǎn)計(jì)劃等，尚未納入國(guó)家醫(yī)療保障局的職責(zé)范圍。這可能導(dǎo)致將來我國(guó)醫(yī)療保障在社會(huì)保險(xiǎn)型的基本保障層面，制度和管理機(jī)構(gòu)是統(tǒng)一的，但在社會(huì)福利、社會(huì)救助和包括商業(yè)健康疾病保險(xiǎn)在內(nèi)的多層次醫(yī)療保障體系上(見圖2)，還存在欠缺。多頭管理、資源分散、相互交叉同時(shí)又重疊，以及基本保險(xiǎn)和補(bǔ)充保險(xiǎn)的界限不清、功能模糊的狀況依然難以改觀。多渠道來源的醫(yī)療保障資金的管理、使用還會(huì)不同程度分散在多個(gè)部門，重復(fù)保障、保障不足的矛盾和問題依然存在。

圖2 中國(guó)多層次的醫(yī)療保障制度體系

2 基本醫(yī)保制度有短板

從目前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式看，也需要進(jìn)一步深化改革。目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為職工和居民兩大制度模式，前者是以繳費(fèi)為主要籌資渠道的社會(huì)保險(xiǎn)模式，遵循權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)；后者雖然目前政府補(bǔ)助占了籌資的大頭，但從設(shè)計(jì)思想上也是遵循了社會(huì)保險(xiǎn)的基本規(guī)則，政府為居民承擔(dān)了單位的相應(yīng)繳費(fèi)責(zé)任。兩種制度的覆蓋人群是按照是否就業(yè)和是否有工資性收入來區(qū)分，用人單位和勞動(dòng)者簽訂勞動(dòng)合同、建立勞動(dòng)關(guān)系，或者按靈活就業(yè)人員等方式參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在校學(xué)生及其他城鄉(xiāng)居民等參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這種制度安排，其所覆蓋的人群理論上是清晰明確的，但現(xiàn)實(shí)中這兩類人群的分類和應(yīng)當(dāng)選擇參加的制度卻難以確定。尤其是隨著新就業(yè)形態(tài)的蓬勃發(fā)展，根據(jù)我們的調(diào)查研究，目前大約有30%的人群(主要是新業(yè)態(tài)從業(yè)人員、個(gè)體工商戶、靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工等群體)，在參加基本醫(yī)保制度的選擇上處于徘徊狀態(tài)，并成為各地中斷參保繳費(fèi)、不參保不繳費(fèi)，以及逆向選擇(主要是本該參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)而實(shí)際選擇參加了居民醫(yī)療保險(xiǎn))參保繳費(fèi)等的重要原因。

國(guó)家統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，2016年我國(guó)總?cè)丝跒?38271萬人，各類就業(yè)人口77603萬人，其中城鎮(zhèn)就業(yè)41428萬人。非勞動(dòng)力資源和非經(jīng)濟(jì)活動(dòng)人員(主要是離退休人員、在校學(xué)生等)累計(jì)57577萬人。但參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的只有29532萬人(含退休人員7812萬人)，據(jù)此推算實(shí)際參加職工醫(yī)保人數(shù)僅占全部就業(yè)人數(shù)的38%、占城鎮(zhèn)就業(yè)人口的71.28%，按照基本醫(yī)保全覆蓋推算，近30%的城鎮(zhèn)就業(yè)人員參加了居民醫(yī)保。綜合各地調(diào)研，醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面和應(yīng)保盡保的難點(diǎn)和矛盾，就是這30%的城鎮(zhèn)就業(yè)人口，以及3億多的農(nóng)村就業(yè)人口如何參保、參加城鎮(zhèn)職工還是居民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度問題。

目前，我國(guó)面對(duì)國(guó)際貿(mào)易摩擦及國(guó)內(nèi)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革深化的雙重疊加的挑戰(zhàn)，當(dāng)前和今后較長(zhǎng)時(shí)期，新業(yè)態(tài)經(jīng)濟(jì)帶來的新的就業(yè)形態(tài)，如自主創(chuàng)業(yè)、自由職業(yè)、多重職業(yè)或兼職就業(yè)等形態(tài)從業(yè)者越來越多，成為常態(tài)化。這些就業(yè)群體表現(xiàn)出就業(yè)形式多元化，他們不同于傳統(tǒng)的單純靠出賣體力的打工者或小商小販，有相當(dāng)部分就業(yè)者是高端中端專業(yè)技能人才、計(jì)算機(jī)軟件人員和金融從業(yè)人員等。臨時(shí)工、季節(jié)工、自由職業(yè)、眾包就業(yè)、網(wǎng)店就業(yè)、創(chuàng)業(yè)就業(yè)等新職業(yè)不斷涌現(xiàn)。特別是就業(yè)的無雇主化，用工單位與勞動(dòng)者之間不構(gòu)成勞動(dòng)合同法規(guī)定的勞動(dòng)關(guān)系、勞務(wù)關(guān)系或其它雇傭關(guān)系，勞動(dòng)者對(duì)平臺(tái)的人身依附性較弱，用工管理去雇主化、去組織化，雙方之間更像是合伙人、合作者、利益共同者的關(guān)系。勞動(dòng)供給自主化，選擇什么時(shí)間、什么地點(diǎn)、做什么工作完全可以由自己決定，“網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)+個(gè)人”的就業(yè)模式，表現(xiàn)出“自帶優(yōu)盤、隨意插拔”，分時(shí)就業(yè)、隨時(shí)就業(yè)、多重職業(yè)、體驗(yàn)就業(yè)等特征。在這種情形下，原來按照“單位+職工”或者無就業(yè)城鄉(xiāng)居民設(shè)計(jì)的職工基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民參保模式，對(duì)上述人群出現(xiàn)參保空白地帶。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局和原國(guó)家工商行政管理局統(tǒng)計(jì)資料，2016年城鎮(zhèn)私營(yíng)個(gè)體就業(yè)人員達(dá)到20710萬人，超過城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員(2016年城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員為17888萬人)，并且城鎮(zhèn)個(gè)體私營(yíng)就業(yè)人員未來還將繼續(xù)增加，新業(yè)態(tài)下的靈活就業(yè)人數(shù)也將隨著數(shù)字經(jīng)濟(jì)和共享經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展而迅速增加。這種新型就業(yè)方式，給按職工和居民分類的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的依法擴(kuò)面參保和應(yīng)保盡保帶來巨大挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險(xiǎn)的這種非此即彼的制度模式，很難適應(yīng)新業(yè)態(tài)下的從業(yè)人員參保。從部分地區(qū)全民參保登記計(jì)劃的數(shù)據(jù)分析看，這部分人群的一部分人員參加了職工醫(yī)保，一部分參加了居民醫(yī)保，還有一部分兩個(gè)制度都沒有參加，成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋需要攻克的最后堡壘。但單純靠社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法擴(kuò)面，已經(jīng)難以實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保的需要，必須從基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度模式上改革和完善。醫(yī)療保障作為重要的社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度，其最重要的一條基本規(guī)則，就是要適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，那些不適應(yīng)生產(chǎn)力和生產(chǎn)方式的社會(huì)保險(xiǎn)制度必須改革，才能實(shí)現(xiàn)建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)。

3 思考和建議

按照黨的十九大報(bào)告提出的全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度的要求，借國(guó)家醫(yī)療保障局成立之機(jī)，加快健全完善公平可持續(xù)的醫(yī)療保障體系是新時(shí)代的要求，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋，保障人民群眾病有所醫(yī)的需要。為此，提出如下幾點(diǎn)改革建議。

3.1 進(jìn)一步整合醫(yī)療保障資源

針對(duì)在國(guó)家醫(yī)療保障局成立之后，其職能尚未完全覆蓋多層次的醫(yī)療保障體系要求的問題，可以考慮在整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)上，將除了軍人的醫(yī)療保障之外的所有政府部門、社團(tuán)(工會(huì)、殘聯(lián)等)的醫(yī)療保障職能(基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等)統(tǒng)一劃歸國(guó)家醫(yī)療保障局，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、社會(huì)醫(yī)療救助資金或基金、社會(huì)福利用于醫(yī)療保障的資金等，統(tǒng)一由醫(yī)療保障局統(tǒng)籌管理和使用，提高醫(yī)療保障基金和資金的使用效率，也為推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)創(chuàng)造條件。同時(shí)，國(guó)家醫(yī)療保障局還要參與我國(guó)商業(yè)健康疾病保險(xiǎn)計(jì)劃的審核、監(jiān)督，和國(guó)家銀保監(jiān)會(huì)一起依照法律法規(guī)統(tǒng)一監(jiān)督商業(yè)健康疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的運(yùn)行。

3.2 深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革

經(jīng)過20多年的改革發(fā)展，我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已相對(duì)成熟和完善，但仍然存在不適應(yīng)新時(shí)代下生產(chǎn)關(guān)系發(fā)展需要的問題。為此建議:一是改革目前的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，重點(diǎn)在兩個(gè)方面著手改革。一方面，應(yīng)將目前的城鄉(xiāng)居民 “自愿參?！钡恼撸薷臑橐婪◤?qiáng)制參保。自愿參保在醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施初期是有效的，目的是為防止在醫(yī)保制度建設(shè)上對(duì)農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民搞強(qiáng)迫命令，把好事辦壞。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度基本沿用了新農(nóng)合制度模式。但從社會(huì)保險(xiǎn)的本質(zhì)屬性看，“自愿”參保繳費(fèi)不利于制度的全覆蓋和長(zhǎng)期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展以及基金的財(cái)務(wù)平衡，也不利于培養(yǎng)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)保障和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，反而可能助長(zhǎng)逆向選擇的道德風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)借城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合契機(jī)，在提高財(cái)政繳費(fèi)補(bǔ)助水平和醫(yī)療保障待遇水平基礎(chǔ)上，將自愿參保改為依法強(qiáng)制參保，并在社會(huì)保險(xiǎn)法修改中加以確認(rèn)。

另一方面，應(yīng)將城鄉(xiāng)居民按絕對(duì)額籌資繳費(fèi)補(bǔ)助辦法，改為按比例籌資方式。按比例籌資的基數(shù)可以考慮用統(tǒng)籌地區(qū)的居民可支配收入，籌資比例可以參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位和職工個(gè)人3:1的比例籌資。即政府財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人或家庭繳費(fèi)大致按照6%和2%的比例(繳費(fèi)基數(shù)為統(tǒng)籌地區(qū)居民可支配收入)補(bǔ)助和繳費(fèi)。二是針對(duì)新業(yè)態(tài)下的平臺(tái)就業(yè)、個(gè)體工商戶、靈活就業(yè)人員等從業(yè)者就業(yè)不穩(wěn)定、工作崗位和地點(diǎn)不確定、收入彈性大的特點(diǎn)，在鞏固職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民醫(yī)?；A(chǔ)上，建立面對(duì)上述就業(yè)人群的過渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。具體可考慮采取只建統(tǒng)籌，不設(shè)個(gè)人賬戶或者單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)給予適當(dāng)繳費(fèi)補(bǔ)貼，以及繳費(fèi)基數(shù)按統(tǒng)籌地區(qū)最低工資為基數(shù)等辦法，吸引和幫助這些從業(yè)者參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

3.3 鼓勵(lì)統(tǒng)籌地區(qū)積極探索實(shí)踐建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

在整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)上，進(jìn)一步整合職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。實(shí)現(xiàn)一個(gè)制度覆蓋所有職工、家庭和人群。在籌資方面，可考慮以家庭為單位，按照家庭的工資性收入、經(jīng)營(yíng)性凈收入、財(cái)產(chǎn)性凈收入等繳納。有單位的就業(yè)人員，單位繼續(xù)按照支付給職工的勞動(dòng)報(bào)酬的一定比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無雇主的從業(yè)人員只繳納統(tǒng)籌基金費(fèi)用。城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)按照統(tǒng)籌地區(qū)居民可支配收入為基數(shù)，參照職工醫(yī)保單位和居民的繳費(fèi)比例繳費(fèi)，政府財(cái)政承擔(dān)居民單位繳費(fèi)的責(zé)任。同時(shí)，政府繼續(xù)給無就業(yè)能力的居民或在校學(xué)生等及困難家庭和特困人群給予一定繳費(fèi)補(bǔ)貼或全額代繳等。稅務(wù)部門統(tǒng)一征繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為這一制度改革創(chuàng)造了條件。