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        D?二聚體對子癇前期患者產(chǎn)后出血的預(yù)測價值

        2018-08-15 05:46:00甄妙平張民樂張淑芬
        實用醫(yī)學(xué)雜志 2018年15期
        關(guān)鍵詞:子癇二聚體組間

        甄妙平 張民樂 張淑芬

        江門恩平市人民醫(yī)院(廣東江門 529400)

        子癇前期是妊娠期特發(fā)的疾病。SIBAI等[1]報道子癇前期的發(fā)病率為6%~8%,系導(dǎo)致孕產(chǎn)婦病死率升高的主要原因[2],產(chǎn)后出血是子癇前期患者的嚴重并發(fā)癥,其發(fā)病率占分娩總數(shù)2%~3%[3]。如何準確預(yù)測產(chǎn)后出血量,并加以針對性的預(yù)防是學(xué)界一直以來致力于研究的方向,但截至目前仍進展不大,沒有找到一種預(yù)測價值高的指標。D?二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下光解產(chǎn)生的一種特異性產(chǎn)物,是診斷體內(nèi)高凝至繼發(fā)性高纖溶的特異和敏感檢測指標[4],其含量增高,反映繼發(fā)性纖溶活性的增強。D?二聚體的出現(xiàn),直接表明體內(nèi)有血栓形成,又有纖維蛋白溶解過程[5]。近年來,盡管對子癇前期患者血漿D?二聚體水平的研究不少,但使用前瞻性的方法,通過對患者血漿D?二聚體進行定量檢測,計量其產(chǎn)后失血量,對子癇前期患者產(chǎn)后出血的風(fēng)險進行預(yù)測的研究較少。妊娠婦女往往處于高凝狀態(tài),各種因素作用下誘發(fā)子癇前期,異常的高凝狀態(tài)可繼發(fā)血栓的清除,而使體內(nèi)D?二聚體明顯增高,由于凝血因子的大量消耗,影響了產(chǎn)后凝血功能,從而大大增加了產(chǎn)后出血的風(fēng)險。國內(nèi)外相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)子癇前期患者血漿D?二聚體水平明顯高于正常孕婦,提示D?二聚體與子癇、凝血功能可能有相關(guān)性,但對其并無定量研究。本研究采用前瞻性的研究方法,擬定量檢測子癇前期患者血漿D?二聚體含量,準確計量其產(chǎn)后失血量,并進行分析,為預(yù)測子癇前期患者產(chǎn)后出血提供科學(xué)、實用、可靠的理論依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料采用前瞻性的方法,選取2015年5月至2017年5月在本院住院的孕晚期子癇前期患者作為研究對象,共80例。平均年齡(27.78±3.41)歲,孕周36~41周,按人民衛(wèi)生出版社婦產(chǎn)科學(xué)(第8版)疾病診斷標準[6],分為重度子癇前期組(n=40),輕度子癇前期組(n=40)。具體診斷標準如下:(1)輕度子癇前期:①收縮壓≥140 mmHg,和(或)舒張壓≥90 mmHg,尿蛋白尿≥300 mg/24 h或隨機蛋白尿檢測為陽性;(2)重度子癇前期:①收縮壓≥160 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg;尿蛋白≥5 000 mg/24 h或隨機蛋白尿檢測為強陽性;②腦神經(jīng)癥狀持續(xù)存在并加重;③持續(xù)上腹部疼痛;④血清AST顯著升高,Cr>106 μmol/L;⑤可同時出現(xiàn)低蛋白血癥、胸腔或腹腔積液,心力衰竭、肺水腫;羊水過少;血液系統(tǒng)指標異常等表現(xiàn)。同時選取同期住院并行剖宮產(chǎn)的晚孕期婦女為對照組(n=40),平均年齡(27.58±3.24)歲,孕周36~41周。納入標準:(1)所有患者均行剖宮產(chǎn);(2)符合上述診斷標準;(3)既往無肝腎功能不全、腫瘤、血液系統(tǒng)、心腦血管、呼吸、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能異常史;(4)近3個月內(nèi)無感染、創(chuàng)傷、手術(shù)史。排除標準:(1)1個月內(nèi)有抗凝藥物服用或注射史;(2)其他原因?qū)е碌牟荒芗{入研究者。三組一般資料經(jīng)統(tǒng)計分析后,符合正態(tài)分布,組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

        1.2 方法三組研究對象分別于剖腹產(chǎn)術(shù)前1 d空腹抽取肘靜脈血2 mL,放于有枸櫞酸鈉的抗凝管中,3 000 r/min離心10 min,分離并收集血漿500 μL,保存在試管中,采用免疫比濁法測定D?二聚體含量,診斷標準參考值:0~0.55 mg/L,>0.55 mg/L為異常[7]。試劑盒由日本Syxmex公司提供,凝血儀為CA6000。產(chǎn)后失血量采用收集法,面積法和稱重法嚴格計量。用吸引器收集術(shù)中出血量于有刻度的收集瓶內(nèi),測量紗布滲透不滴血,以10 cm×10 cm為10 mL計算失血量,產(chǎn)后24 h出血采用產(chǎn)婦紙收集,用稱重法計算失血量,最后累計24 h出血量。<500 mL為輕度失血,>500而<1 000 mL為中度失血,> 1 000 mL為重度失血[8]。

        1.3 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析,可信區(qū)間(CI)可信度視為95%,計量資料以x±s表示,組間比較用t檢驗或單因素方差分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。出血量和D?二聚體水平的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。產(chǎn)后出血診斷效率分析與評價采用ROC曲線。當不同切割點的靈敏度與特異度線相交時,即為臨床診斷的最佳陽性臨界值。

        2 結(jié)果

        2.1 三組血清D?二聚體含量和產(chǎn)后出血量比較重度子癇前期組血清D?二聚體含量高于輕度子癇前期組,而輕度組又明顯高于正常對照組(P<0.05),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

        表1 三組血清D-二聚體含量比較Tab.1 Comparison of serum D?dimer levels in the three groups ± s

        表1 三組血清D-二聚體含量比較Tab.1 Comparison of serum D?dimer levels in the three groups ± s

        注:#,正常組和輕度組對比,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=25.156,P=0.000);*,輕度組與重度組相比,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=48.145,P=0.000);※,正常組與重度組相比,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=75.629,P=0.000);&,正常組和輕度組對比,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=61.851,P=0.000);◎,輕度組與重度組相比,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=64.201,P=0.000);$,正常組與重度組相比,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=120.733,P=0.000)

        組別正常對照組輕度子癇前期組重度子癇前期組F值P值例數(shù)40 40 40 D?二聚體(μg/mL)(1)107.12±11.02#180.26±14.72*354.22±17.48※2.330 0.001產(chǎn)后出血量(mL)(2)244.13±20.26&627.33±33.54◎1 206.62±46.17$F值(2)4.292 P值0.000

        2.2 血清D?二聚體含量與產(chǎn)后出血量的相關(guān)性分析子癇前期患者產(chǎn)后出血量隨血清D?二聚體含量隨著子癇嚴重度增加而增加,二者呈顯著正相關(guān)(r=0.916)。見圖1。

        2.2 產(chǎn)前D?二聚體檢測對妊娠子癇前期孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的預(yù)測意義見圖2。圖2為ROC曲線,曲線下面積為0.775 4,95%CI為 0.693 5~0.880 2。對應(yīng)的最佳切割點為D?二聚體取值:893.55 mg/mL。

        3 討論

        圖1 血清D?二聚體含量與產(chǎn)后出血量的相關(guān)性Fig.1 Correlation of serum D?dimer content with postpartum hemorrhage

        圖2 D?二聚體檢測對妊娠子癇前期孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的ROC曲線Fig.2 ROC curve of D?dimer for prenatal and postpartum hemorrhage in preeclampsia

        子癇前期是一種妊娠與血壓升高并存的妊娠期并發(fā)癥,是妊娠期特發(fā)的疾病。目前對子癇前期病因的研究尚不深入,也不確切。但越來越多的研究均表明,子癇前期與內(nèi)皮細胞損傷、炎癥反應(yīng)和凝血功能異常關(guān)系密切[9]。正常生理狀態(tài)下孕婦血液中凝血和抗凝系統(tǒng)處于動態(tài)平衡之中,而在妊娠高血壓及子癇前期患者中,由于血液粘滯度、血流動力學(xué)的變化,凝血與抗凝系統(tǒng)的動態(tài)平衡遭到破壞,使凝血系統(tǒng)功能發(fā)生異常,從而導(dǎo)致產(chǎn)后大出血,嚴重時危及生命。研究發(fā)現(xiàn)D?二聚體是能準確反映凝血酶以及纖溶酶形成的重要指標[10]。與PLT、Hb、Fbg等常用指標相比,D?二聚體對繼發(fā)性纖溶亢進的敏感性更高。D?二聚體最早應(yīng)用于DIC的診斷中,DIC患者呈現(xiàn)血液高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進,繼而推廣到臨床診斷其他疾病中。

        本研究結(jié)果提示,產(chǎn)前1 d行D?二聚體檢測表明,正常組、輕度子癇前期和重度子癇前期組D?二聚體水平逐漸升高,而從產(chǎn)后出血量的統(tǒng)計中也發(fā)現(xiàn),其隨子癇嚴重程度的升高而逐漸加重,兩者呈正相關(guān)關(guān)系。研究結(jié)果表明子癇嚴重度越高,越容易出現(xiàn)小血管痙攣、血管內(nèi)皮細胞損傷、局部缺血等情況,從而導(dǎo)致產(chǎn)后凝血系統(tǒng)功能障礙,刺激繼發(fā)性纖溶系統(tǒng),導(dǎo)致大出血[11]。同時,子癇前期患者生理功能異于常人,胎盤缺血、缺氧、炎癥反應(yīng),滋養(yǎng)細胞異常侵蝕等較易出現(xiàn),導(dǎo)致毛細血管內(nèi)皮細胞損傷,全身及胎盤毛細血管通透性增高,微血栓形成,血液處于高凝及纖溶亢進狀態(tài),導(dǎo)致D?二聚體升高,因此D?二聚體可作為判斷子癇前期病情嚴重程度的重要依據(jù)之一。本研究結(jié)果提示,妊娠期子癇級別與D?二聚體水平呈正相關(guān)關(guān)系,而D?二聚體和產(chǎn)后出血量也呈正相關(guān)關(guān)系,據(jù)此可以認為D?二聚體、子癇程度和產(chǎn)后出血量三者具有一定的正相關(guān)關(guān)系。Pinheiro MB采用Meta分析[12]研究D?二聚體在子前期患者中的表達,發(fā)現(xiàn)其水平明顯升高,且與妊娠時期具有正相關(guān),妊娠越到晚期水平越高。這與本研究結(jié)果有相似之處。為了進一步驗證診斷結(jié)果的可信性,本研究同時采用ROC曲線考察診斷的效能。ROC曲線的優(yōu)點在于,其準確性不受檢查群體發(fā)病率的影響,且ROC曲線不固定分類界值,允許中間狀態(tài)存在,使用截斷點確定臨界值更符合臨床流行病學(xué)研究要求,因此其結(jié)論更為真實可靠[13?14]。這是本研究的另一創(chuàng)新之處。此外,目前臨床研究中明確D?二聚體截斷值的文獻甚少。本研究得出D?二聚體值(893.55 mg/mL)作為預(yù)測子癇前期產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的最佳臨界值,此時95%CI可達0.693 5~0.880 2。這表明臨床在術(shù)前1 d內(nèi)檢測D?二聚體定量值,可較好地評估患者血栓前狀態(tài)與繼發(fā)性纖溶亢進,預(yù)測孕婦產(chǎn)后出血的風(fēng)險,對臨床具有重要的指導(dǎo)意義[15?16]。但本研究只采用D?二聚體作為檢測指標,顯得較為單一,還需要大力提升實驗室檢測能力;再者由于本研究納入對象例數(shù)有限,還需要大樣本多中心數(shù)據(jù)以對實驗結(jié)果進行進一步的論證與支持。這是本研究的不足,也是下一步的工作方向。

        綜上所述,產(chǎn)前血清D?二聚體含量檢測對預(yù)測子癇前期患者產(chǎn)后出血具有重要的診斷價值,其靈敏度和特異度均較高。產(chǎn)前通過血清D?二聚體的檢測,能有效指導(dǎo)臨床對產(chǎn)后出血風(fēng)險進行預(yù)測,及時采取相應(yīng)措施進行干預(yù)治療,從而降低產(chǎn)后出血的發(fā)生,降低孕產(chǎn)婦的病死率。

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