牟俊英 趙博 袁泉 王雅楓 劉戀 夏中元

武漢大學人民醫(yī)院麻醉科（武漢430060）

疝是正常組織或器官（小腸，大網(wǎng)膜等）離開原來的位置，通過人體薄弱點、缺損或者空隙進入另一部位。無張力疝修補術是目前治療疝最為有效的措施之一。術后疼痛是手術患者術后不可避免的問題，然而由于疝修補術創(chuàng)傷較小，臨床醫(yī)師往往忽略了該類患者術后急性疼痛的問題。值得注意的是，大樣本臨床流行病調查研究卻發(fā)現(xiàn)疝修補術后術后慢性疼痛（chronic post?surgical pain，CP?SP）發(fā)病率可高達38%［1-2］。CPSP作為一種長期傷害性刺激，對患者身心都造成了巨大傷害，同時也增加了患者出院后的經(jīng)濟負擔［3］。因此如何有效地減少疝修補術后疼痛的發(fā)生，提高患者術后生存質量一直是臨床醫(yī)師所面臨和需要解決的問題。

歐洲疝協(xié)會提出，區(qū)域神經(jīng)阻滯被推薦用于沒有禁忌證的所有疝修補術的患者［4］。2001年，RAFI等［5］提出腹內斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層注入局麻藥可以阻滯腹壁前神經(jīng)，能夠提供良好的腹部鎮(zhèn)痛，該方法稱為腹橫肌平面阻滯（trans?verse abdominis plane block，TAP?B）。既往研究表明［6］TAP?B能夠較好地減輕術后急性疼痛，然而目前國內尚缺乏有關TAP?B對疝修補術后中遠期效果及患者預后影響的報道。本文旨在通過對比TAP?B和靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous an?algesia，PCIA）對疝修補術后患者疼痛及預后的影響，為臨床疝修補術后鎮(zhèn)痛最佳模式的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機選取我院2015年5月至2016年5月，年齡45～80歲，ASAⅠ～Ⅱ級，因腹股溝疝擬行單側無張力疝修補術患者140例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為TAP?B組（n=70）和PCIA組（n=70）。排除標準：（1）嵌頓疝或絞窄疝，以及股疝或切口疝等特殊類型疝的患者；（2）BMI≤18或≥35患者；（3）對局麻藥過敏，嚴重肝腎功能障礙者，孕婦，嚴重精神疾病者；（4）酒精或毒品成癮者；（5）穿刺部位有感染，全身感染未控制者；（6）術前有非手術部位慢性疼痛病史（數(shù)字疼痛強度量表numerical rating scale，NRS≥4）并長期使用阿片類或NSAIDS藥物治療者。

1.2 分組情況所有患者入室常規(guī)心電監(jiān)護，建立靜脈通道后患者取左側臥位，選擇L1?2間隙進行硬膜外麻醉，穿刺成功后，先以3 mL 2%的利多卡因作為試驗劑量，觀察5 min患者無任何不適后，注射7 mL 1%羅哌卡因，麻醉平面控制在T6?L3。

PCIA組以曲馬多800 mg+氟比洛芬酯100 mg+地塞米松5 mg+生理鹽水配成80 mL。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)：負荷劑量5 mL；背景輸注速度1 mL/h；單次給藥劑量2 mL；安全鎖定時間15 min。于手術結束前30 min連接并開啟鎮(zhèn)痛泵，并給予初始劑量2 mL+靜注昂丹司瓊2 mL。

TAP?B組患者在手術結束時實施超聲引導下單次腹橫肌平面阻滯：將超聲探頭置于前腹壁后，將探頭轉向腹壁前外側，在髂棘和肋下緣進行滑動，直至清楚看到腹壁解剖結構，局部麻醉后，將穿刺針以斜行45°的角度從前外側進針，注射部位位于腹內斜肌腱鞘和腹橫肌腱鞘之間的間隙，必要時可以用1 mL生理鹽水確認位置，位置確認后注入0.4%羅哌卡因20 mL。

補救鎮(zhèn)痛：術后72 h內兩組患者若運動或靜息NRS評分≥4分，給予氟比洛芬酯50 mg和（或）曲馬多100 mg進行補救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標記錄患者術后24、48、72 h及術后3、6、12個月靜息、運動狀態(tài)下NRS評分；術后3、6、12個月EQ?5D健康指數(shù)評分；記錄患者術后住院日；術中補救藥物使用情況。記錄患者鎮(zhèn)痛相關的不良事件發(fā)生情況，包括惡心嘔吐，呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料行正態(tài)分布檢驗，正態(tài)分布資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料TAP?B組隨訪期間失訪9例（12.8%），最終有61例患者納入研究。PCIA組隨訪期間失訪8例（11.4%），最終有62例患者納入研究。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的一般情況Tab.1 Characteristic of the patients ±s

表1 兩組患者的一般情況Tab.1 Characteristic of the patients ±s

組別TAP?B組PCIA組年齡（歲）59±11 60±9性別（男/女）41/20 36/26 BMI（kg/m2）24±3 23±3 ASA分級（Ⅰ/Ⅱ）25/36 31/31麻醉時間（min）63±7 61±10手術時間（min）42±13 46±9

2.2 兩組患者靜息、運動狀態(tài)下術后急性疼痛水平TAP?B組術后24、48、72 h靜息NRS評分雖然低于PCIA組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。TAP?B組術后24、48、72 h運動NRS評分明顯低于PCIA組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者靜息、運動狀態(tài)下術后慢性疼痛水平與PCIA組比較，TAP?B組術后3個月靜息、運動NRS評分以及術后6個月運動NRS評分明顯下降（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者EQ?5D生存質量評價情況PCIA組術后住院日為（4.5±0.5）d，TAP?B組為（3.2±0.9）d，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。TAP?B組補救鎮(zhèn)痛例數(shù)也明顯低于PCIA組（P＜0.05）。PCIA組有3例發(fā)生惡心嘔吐，TAP?B組惡心嘔吐發(fā)生率明顯下降，僅發(fā)生1例（P＜0.05）。兩組均無一例患者發(fā)生呼吸抑制等相關不良事件。

表2 兩組患者靜息、運動狀態(tài)下術后急性疼痛水平Tab.2 Acute pain at rest and in motion in different groups ±s

表2 兩組患者靜息、運動狀態(tài)下術后急性疼痛水平Tab.2 Acute pain at rest and in motion in different groups ±s

注：*同一時間點，與PCIA組比較，P＜0.05

組別TAP?B組PCIA組術后不同時間點靜息NRS評分24 h 2.5±0.5 2.7±0.4 48 h 1.6±0.6 1.7±0.4 72 h 1.2±0.4 1.3±0.5術后不同時間點運動NRS評分24 h 2.9±0.5*3.7±0.7 48 h 2.3±0.7*3.0±0.4 72 h 1.9±0.3*2.7±0.5

表3 兩組患者靜息、運動狀態(tài)下術后慢性疼痛水平Tab.3 CPSP at rest and in motion in different groups ±s

表3 兩組患者靜息、運動狀態(tài)下術后慢性疼痛水平Tab.3 CPSP at rest and in motion in different groups ±s

注：*同一時間點，與PCIA組比較，P＜0.05

組別TAP?B組PCIA組術后不同時間點靜息NRS評分3個月1.9±0.4*2.5±0.4 6個月1.8±0.4 1.5±0.3 12個月1.3±0.5 1.5±0.2術后不同時間點運動NRS評分3個月2.8±0.3*3.6±0.7 6個月2.1±0.3*2.7±0.6 12個月1.5±0.5 1.7±0.3

TAP?B組術后3、6個月EQ?5D分值明顯高于PCIA組（P＜0.05），而術后12個月兩組EQ?5D分值，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者EQ?5D生存質量評價情況Tab.4 EQ?5D scores at different times for the two groups±s

表4 兩組患者EQ?5D生存質量評價情況Tab.4 EQ?5D scores at different times for the two groups±s

注：*同一時間點，與PCIA組比較，P＜0.05

組別TAP?B組PCIA組3個月0.67±0.09*0.53±0.12 6個月0.87±0.08*0.72±0.1 12個月0.93±0.04 0.89±0.06

3 討論

本研究采用陽性對照（PCIA組），發(fā)現(xiàn)TAP?B能夠有效地減輕術后急性疼痛，其鎮(zhèn)痛效應主要體現(xiàn)在運動疼痛控制方面。這可能與疝修補術創(chuàng)傷較小有一定的關系，疝修補術后靜息疼痛較輕，兩種鎮(zhèn)痛方式均能夠有效控制其疼痛水平。有研究者對比了TAP?B和生理鹽水對疝修補術后疼痛的影響，發(fā)現(xiàn)TAP?B組能夠同時減輕術后靜息和運動疼痛［7］。這些研究結果提示，雖然疝修補術創(chuàng)傷較小，但臨床醫(yī)師仍不能忽視其術后疼痛的控制。既往研究發(fā)現(xiàn)TAP?B也能夠較好地控制結直腸癌的術后疼痛［8］，結合其阻滯特點，TAP?B對于腹部手術術后疼痛的控制都有一定的臨床價值，值得大力推廣。

相較于其他手術類型，CPSP在疝修補術后患者更為普遍，手術后長期疼痛會引起患者生理和心理改變，使其社會功能下降［9］。在本研究中發(fā)現(xiàn)，TAP?B能夠有效地降低術后早、中期的CPSP。CPSP的發(fā)生與外周敏化和中樞敏化有著密切的關系，區(qū)域神經(jīng)阻滯可以直接阻斷外周傷害性刺激向中樞的傳遞從而減少CPSP的發(fā)生［10］。既往研究發(fā)現(xiàn)未控制的急性疼痛會增加CPSP的風險［11-12］，因此TAP?B減輕CPSP可能也與其有效的控制急性疼痛有關。

除了術后疼痛的控制，麻醉醫(yī)師也逐漸重視手術患者的預后。EQ?5D量表被廣泛用于評價患者的健康狀況和生存質量［13-14］。本研究首次采用EQ?5D對TAPB對患者的預后進行了評價，研究結果發(fā)現(xiàn)在術后3、6個月TAP?B組EQ?5D分值明顯高于PCIA組，表明TAP?B能夠有效地提高患者術后早、中期的生存質量。既往研究發(fā)現(xiàn)有效的鎮(zhèn)痛能夠改善手術患者預后［15］，在筆者的研究中也發(fā)現(xiàn)了相似的結果，即TAP?B能夠通過減輕術后疼痛提高患者生存質量，改善患者預后。

本研究仍存在一些不足：本研究隨訪時間較長，患者可能出現(xiàn)一定的回憶性偏移，影響最終的結果。其次，本研究中TAP?B是手術結束時的單次阻滯，無法有效的探究單次與持續(xù)TAP?B鎮(zhèn)痛效應的異同，這也是下一步研究的重要方向。

綜上所述，超聲引導下腹橫肌平面阻滯能夠有效的減輕無張力疝修補術后疼痛，降低術后早、中期CPSP及神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生率，提高患者術后生存質量，改善預后。