王振華 戢莉 王莉紅 梁賾隱 劉微 許蔚林 孫玉華 歐晉平 邱志祥 岑溪南 董玉君 任漢云

北京大學(xué)第一醫(yī)院（北京 100034）

混合譜系白血?。╩ixed lineage leukemia，MLL）基因位于人類染色體11q23，也被稱為KMT2A、ALL?1或HRX等［1］。野生型MLL基因編碼含3 972個(gè)氨基酸的蛋白，該蛋白與果蠅的trithorax（trx）具有同源性［2］。在急性白血病中，常發(fā)生11q23位點(diǎn)的斷裂、易位、融合、重復(fù)、缺失等異常。在2001年的世界衛(wèi)生組織（WHO）血液腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)中，將伴11q23/MLL異常的AML作為獨(dú)立的一類白血病，最新版的WHO分類中屬于“伴重現(xiàn)性基因異常的白血病”［3］。文獻(xiàn)報(bào)道MLL相關(guān)急性白血?。ˋL）大約占了嬰兒急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）的80%，以及幼兒急性髓細(xì)胞白血病（AML）的35%～50%，因此，嬰幼兒成為11q23異常的第一個(gè)高發(fā)性群體［1，4］。這類異常的第二個(gè)高發(fā)性群體是藥物（如拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑）治療后所誘發(fā)的AML患者，即治療誘導(dǎo)的 AML（t?AML）［5］。此外，散發(fā)MLL相關(guān)AL約占成人ALL的5%和成人AML的5%～10%［6］。因MLL相關(guān)伴侶基因非常復(fù)雜，采用檢測方法的不同對檢測結(jié)果影響很大。在本研究中，我們回顧性分析了2013年1月到2018年1月間我院血液科收治的初發(fā)急性白血病患者的臨床資料，采用多重逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（RT?PCR）的方法，檢測出17例MLL相關(guān)白血病，并對其中資料完整的16例患者進(jìn)行了隨訪和分析，從而探討伴MLL基因異常白血病的臨床特點(diǎn)及意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象和資料獲取研究對象為北京大學(xué)第一醫(yī)院血液科2013年1月至2018年1月收治的所有初發(fā)急性白血病患者。所有患者均符合WHO 2001年急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且有完整的FAB分型及MICM分型資料?；颊咴\斷和治療信息均取自北京大學(xué)第一醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)庫。16例患者中，生存資料完整的共7例，其余采用門診病例和電話隨訪。

1.2 MLL基因異常檢測方法采用多重逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（RT?PCR）的方法檢測MLL基因異常。RT?PCR法采用上海源奇生物科技公司的試劑盒，可檢測 MLL?AF9，MLL?AF6，MLL?AF4，MLL?AF10，MLL?MLL，MLL?ELL，MLL?ENL和MLL?SEPT6融合基因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布采用中位數(shù)（最小值，最大值）描述，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示。OS等終點(diǎn)采用Kaplan?Meier進(jìn)行描述。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者信息2013年1月到2018年1月間我院血液科收治的初發(fā)急性白血病患者223例（其中ALL 72例，AML 151例），采用RT?PCR的方法，檢測出17例MLL相關(guān)白血病，并對其中資料完整的16患者進(jìn)行了隨訪和分析。我們這組患者中，MLL相關(guān)白血病占ALL的4.2%，AML的8.6%。

16例患者的基本信息參見表1。其中男9例，女7例，年齡12～63歲，中位年齡32歲。疾病分類中ALL 3例，AML13例。AML患者的FAB分型結(jié)果如下：1例M1，2例M2，5例M4，4例M5，1例M6。

2.2 MLL基因異常的類型16例患者被檢測出伴有MLL基因的融合，其中融合基因5例為MLL?AF4，2例MLL?AF6，3例MLL?AF9，1例MLL?AF6/AF10，2例 MLL?MLL，1例 MLL?ELL，1例 MLL?SEPT6。3例B?ALL患者全伴有MLL?AF4融合。16例患者的MLL異常，RT?PCR檢出15例（15/16），另外一例FISH陽性，經(jīng)轉(zhuǎn)錄組測序后發(fā)現(xiàn)為MLL?A9，因斷裂點(diǎn)不同，導(dǎo)致常規(guī)的RT?PCR陰性。

2.3 臨床治療及結(jié)果16例伴MLL基因融合的患者均進(jìn)行了化療，常用誘導(dǎo)方案有DA（柔紅霉素/去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷），MA（米托蒽醌+阿糖胞苷），MAE（米托蒽醌+阿糖胞苷）等，2個(gè)療程化療后達(dá)到完全緩解7例，CR率僅為43.8%。

最終多次化療后，11例患者達(dá)到CR并接受了異基因造血干細(xì)胞移植（Allo?HSCT）治療，其中7例為單倍型移植，3例為同胞全合移植，另外1例為雙份臍血移植。預(yù)處理方案為改良的Bu/Flu方案，其中1例加用了全身放療（TBI）。10例骨髓和外周血移植回輸?shù)膯蝹€(gè)核細(xì)胞數(shù)量為（8.92±1.93）× 108/kg，CD34+細(xì)胞數(shù)為（6.79 ± 3.07）× 106/kg。WBC中位植活時(shí)間為12（10～ 22）d，1例患者血小板未植活，其余10例中位植活時(shí)間為16（7～67）d。急性移植物抗宿主病（aGVHD）的發(fā)生率為72.7%（8/11），大部分為Ⅰ度，Ⅱ～Ⅳ度GVHD發(fā)生率僅為18.2%（2/11）。

未進(jìn)行HSCT的5例患者中，有4例患者持續(xù)未達(dá)緩解，最終因感染或出血死亡。11例移植患者中有5例移植后復(fù)發(fā)，包括1例中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）白血病的復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的患者均于復(fù)發(fā)后1～4個(gè)月內(nèi)死亡。

2.4 患者隨訪16例患者均有隨訪資料。中位隨訪時(shí)間17個(gè)月（4～51個(gè)月）。隨訪期間9例患者死亡。未進(jìn)行HSCT的5例患者中，有4例患者持續(xù)未達(dá)緩解，最終因感染或出血死亡。11例移植患者中有5例移植后復(fù)發(fā)，包括1例中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）白血病的復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的患者均于復(fù)發(fā)后1～4個(gè)月內(nèi)死亡。

伴MLL融合基因的16例患者，生存分析結(jié)果見圖1，顯示這組患者的3年總生存率（OS）僅約40%，無進(jìn)展生存率（PFS）約30%。

表1 16例MLL相關(guān)白血病患者臨床信息Tab.1 Clinical information of 16 patients with MLL?related leukemia

圖1 16例MLL相關(guān)白血病患者的Kaplan?Meier生存曲線分析Fig.1 Kaplan?Meier survival curve analysis of 16 patients with MLL related leukemia

3 討論

MLL基因異常白血病因?qū)ΤＲ?guī)化療不敏感，易復(fù)發(fā)，預(yù)后差，而備受關(guān)注。無論在兒童還是成人，ALL還是AML，MLL基因異常均是獨(dú)立的預(yù)后危險(xiǎn)因素。因此準(zhǔn)確檢測出MLL相關(guān)基因異常，進(jìn)而針對性采取異基因移植等強(qiáng)化治療措施，可能改善預(yù)后。

MLL相關(guān)基因異常非常復(fù)雜，已有報(bào)道的伴侶基因超過100種［7］，因此導(dǎo)致臨床上很容易漏診。常用的MLL基因異常檢測手段為RT?PCR和FISH。常規(guī)染色體核型分析敏感性差，價(jià)值不大；RT?PCR也有一定局限性：只能檢出部分常見的MLL基因融合，同時(shí)因引物設(shè)計(jì)問題，對于一些少見或新型斷裂點(diǎn)患者（如本文中例16），仍然會漏診。本單位所用引物只能檢出常見的幾種MLL相關(guān)融合基因，其余少見類型不能檢出。提示得出的MLL相關(guān)白血病占總AML（8.6%）和ALL（4.2%）的比例被低估。FISH檢測MLL基因斷裂有一定優(yōu)勢，其局限是不能鑒定具體的伴侶基因。因此，對于MLL基因異常白血病，最敏感的檢測方式應(yīng)該是轉(zhuǎn)錄組甚至全基因組測序。但因設(shè)備及數(shù)據(jù)分析等原因，該技術(shù)尚難以在臨床普及，現(xiàn)階段FISH和RT?PCR方法相結(jié)合，可能是比較理想的檢測手段。

MLL相關(guān)白血病的治療是目前血液學(xué)領(lǐng)域的難點(diǎn)之一。本組患者經(jīng)2個(gè)療程誘導(dǎo)化療后達(dá)到完全緩解的只有7例，CR率僅43.8%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于非MLL相關(guān)AML和ALL的緩解率。對于伴MLL異常的白血病患者，加大化療劑量或增加療程并不能有效地改善其生存，反而會增加化療的毒性［6，8］。在本文中1例患者在進(jìn)行9個(gè)療程化療后才達(dá)CR，1例患者在4個(gè)療程化療達(dá)CR后，MLL?AF4再次轉(zhuǎn)為陽性，4例患者在化療期間始終未達(dá)緩解。16例患者的生存分析結(jié)果顯示，這組患者的3年總生存率（OS）僅約40%，無進(jìn)展生存（PFS）率約30%。因病例數(shù)較少，生存分析結(jié)果價(jià)值有限，但仍可看出MLL相關(guān)白血病的不良預(yù)后。從而提示臨床迫切需要開發(fā)靶向MLL相關(guān)基因的新型藥物，目前已有相關(guān)新藥基礎(chǔ)研究取得進(jìn)展的報(bào)道［9-11］。

異基因造血干細(xì)胞移植對于MLL相關(guān)白血病的治療價(jià)值存在一定爭議。本文中11例進(jìn)行HSCT的患者，有5例移植后復(fù)發(fā)，其余6例在繼續(xù)隨訪中。雖然本文病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間也不夠長，但超過50%的生存，提示異基因造血干細(xì)胞移植可能改善其預(yù)后，這也與國際上對于高危白血病治療的共識一致［12-14］。當(dāng)然也存在不同的觀點(diǎn)，認(rèn)為異基因移植并不能改善MLL相關(guān)白血病的預(yù)后［15］。需要進(jìn)行多中心前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)來回答這一問題。