李旭 阿麗婭 梁彥平 劉加明

石河子市人民醫(yī)院 1腎病內(nèi)科，2急救中心（新疆石河子 832000）

膿毒癥是指因感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙［1］，住院病死率高達(dá)33.5%［2］。急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是指各種原因?qū)е碌哪I功能在短期內(nèi)急劇下降的臨床綜合征。在重癥監(jiān)護(hù)病房，約50%的患者AKI的病因?yàn)槟摱景Y［3］。改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDI?GO）指南［4］將AKI從輕到重分為1、2、3期。嚴(yán)重的AKI由于腎功能的下降，造成水負(fù)荷過重、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、毒素蓄積等，需要腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT）。本研究選擇雜合腎臟替代治療模式（連續(xù)性血液透析濾過+血液灌流）治療膿毒癥合并AKI 3期患者，觀察患者28天病死率以及影響患者死亡的因素?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為單中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究。所有患者均來自于2016年1月至2017年9月在新疆石河子市人民醫(yī)院住院的膿毒癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷膿毒癥［5］；（2）AKI 3期，KDIGO指南［4］推薦標(biāo)準(zhǔn)：血清肌酐升高達(dá)基礎(chǔ)值（入組前7 d內(nèi)的血清肌酐值）的3倍或升高達(dá)≥353.6 μmol/L、尿量＜0.3 mL/（kg·h）超過24 h或無尿超過12h；（3）年齡≥ 18周歲；（4）已取得患者或其家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已經(jīng)進(jìn)入腎臟替代治療的患者；（2）無法提供基礎(chǔ)血肌酐值的患者，慢性腎臟病患者估算小球?yàn)V過率＜30 mL/（min·1.73 m2），孤立腎，單側(cè)腎切除、單側(cè)腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后，急性腎損傷的病因?yàn)槟I小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、血管炎、腎后梗阻、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、溶血性尿毒綜合征、血栓性血小板減少性紫癜；（3）有緊急腎臟替代治療的指征，如血鉀＞6.5 mmol/L并有相應(yīng)的心電圖改變、代謝性酸中毒pH＜7.15、急性肺水腫經(jīng)利尿劑治療無效、尿素氮超過40 mmol/L；（4）確診或懷疑已經(jīng)懷孕；（5）預(yù)期24 h內(nèi)將死亡的患者；（6）患有惡性腫瘤，腎移植，長(zhǎng)期使用免疫抑制劑或免疫功能缺陷性疾病；（7）腦卒中后遺癥臥床超過6個(gè)月；癡呆患者；（8）肝硬化、肝腎綜合征；（9）有明顯的出血傾向或活動(dòng)性出血患者；（10）外科手術(shù)后急性腎損傷，預(yù)計(jì)需要外科手術(shù)的患者。

按入組標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選合格的患者后，按區(qū)組隨機(jī)分組方法1∶1隨機(jī)進(jìn)入觀察組、對(duì)照組。

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療均取得患者或其家屬的知情同意。

1.2 治療方法所有的患者均按照指南建議［1，6］，根據(jù)病情給予液體復(fù)蘇、治療感染、血管活性藥物、機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、碳酸氫鈉等。

雜合腎臟替代治療方法如下：留置雙腔深靜脈導(dǎo)管（股靜脈或頸內(nèi)靜脈），給予連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過（continuous venovenous hemodiafil?tration，CVVHDF）聯(lián)合血液灌流模式治療。使用AsahiKASEI PLASAUTOΣ連續(xù)性腎臟替代治療裝置，REXEEDTM?18AC濾器（聚砜膜，膜面積1.8 m2），灌流器采用佛山市博新生物科技有限公司生產(chǎn)的MG350。采用低分子肝素抗凝，血流量150～250 mL/min、置換液流量25 mL/（kg·h）、前稀釋法，透析液與置換液采用相同劑量及相同配方，治療過程中每2 h復(fù)查血?dú)夥治?、血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整配方，單次治療時(shí)間8 h、超濾量根據(jù)患者病情。首先給予CVVHDF聯(lián)合HP治療2 h，而后去除灌流器，繼續(xù)行CVVHDF治療6 h。每天治療1次，當(dāng)患者24 h自然尿量（不使用利尿劑）超過1 000 mL時(shí)，停止腎臟替代治療。

觀察組患者在隨機(jī)分組后8 h內(nèi)予以雜合腎臟替代治療。對(duì)照組患者在出現(xiàn)以下急診指征時(shí)給予雜合腎臟替代治療：血鉀＞6.5 mmol/L并有相應(yīng)的心電圖改變、代謝性酸中毒pH＜7.15、急性肺水腫經(jīng)利尿劑治療無效、尿素氮超過40 mmol/L。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主要指標(biāo)入組后28 d內(nèi)病死率。

1.3.2 次要指標(biāo)（1）腎臟替代治療相關(guān)指標(biāo)：?jiǎn)?dòng)RRT時(shí)間（入組至啟動(dòng)RRT的時(shí)間）、RRT總治療時(shí)間。（2）治療7 d前后危重癥評(píng)分：治療前、治療后7 d計(jì)算SOFA、APACHE Ⅱ評(píng)分。（3）治療后7 d內(nèi)血清炎癥因子白細(xì)胞介素6（inter?leukin 6，IL?6）濃度：檢測(cè)治療前、治療 24 h后、治療48 h后、治療后7天的血清白細(xì)胞介素6（interleukin 6，IL?6）?；瘜W(xué)發(fā)光法測(cè)定IL?6，試劑盒由SIMENS公司提供，檢測(cè)儀器為IMMU?LITE1000免疫分析儀（德國(guó)SIMENS公司）。（4）腎臟替代治療相關(guān)不良事件：導(dǎo)管相關(guān)不良事件（穿刺部位出血、靜脈血栓、感染）、體外循環(huán)和濾器內(nèi)凝血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析；計(jì)量資料中符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，完全隨機(jī)設(shè)計(jì)資料兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)配對(duì)設(shè)計(jì)資料采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組內(nèi)多個(gè)樣本均數(shù)的兩兩比較采用Bonferroni法；不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)）即M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；Ka?plan?Meier法繪制生存曲線，應(yīng)用 Log?rank檢驗(yàn)組間差異；P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況最終納入69例患者作為研究對(duì)象，其中觀察組35例，對(duì)照組34例。如表1所示，兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組基線資料比較Tab.1 Baseline characteristics for the experimental group and the control group ±s

表1 觀察組與對(duì)照組基線資料比較Tab.1 Baseline characteristics for the experimental group and the control group ±s

注：#表示χ2值，&表示校正χ2值，*表示t值；SOFA評(píng)分：貫器官衰竭評(píng)分；APACHEⅡ評(píng)分：急性生理及慢性健康評(píng)價(jià)Ⅱ評(píng)分；eGFR：估算腎小球?yàn)V過率（計(jì)算公式為基于血清肌酐和胱抑素C的CKD?EPI公式［21］）

項(xiàng)目性別（男/女，例）年齡（歲）體質(zhì)量（kg）基礎(chǔ)血清肌酐（μmol/L）感染部位肺部（例）其他（例）合并疾病糖尿?。ɡ└哐獕海ɡ┞宰枞苑渭膊。ɡ┕谛牟。ɡ┞孕牧λソ撸ɡ㏒OFA評(píng)分（分）APACHEⅡ評(píng)分（分）機(jī)械通氣（例）靜脈用升壓藥物（例）入組前24h尿量（mL）入組時(shí)血清肌酐（μmol/L）胱抑素C（mg/L）eGFR［mL/（min·1.73 m2）］血清尿素氮（mmol/L）血清乳酸（mmol/L）血鉀（mmol/L）動(dòng)脈血碳酸氫鹽（mmol/L）動(dòng)脈血PH值觀察組（n=35）18/17 66±7 69±10 93.1±6.9 31 4 10 14 20 7 6 10.6±3.9 21.1±2.7 30 31 461±117 308±20 2.56±0.05 17.3±1.9 23.1±2.8 6.38±2.83 4.30±0.60 20.70±1.39 7.29±0.03對(duì)照組（n=34）14/20 65±8 70±11 90.8±6.7 χ2/t值0.729#0.779*-0.487*1.394*0.002&P值0.393 0.439 0.628 0.168 0.963 29 5 8 1 1 22 5 5 9.9±3.0 20.1±2.6 27 30 476±105 302±18 2.55±0.05 17.4±2.0 22.8±2.3 6.50±3.08 4.27±0.57 20.63±1.83 7.28±0.03 0.227#0.437#0.414#0.336#0.076#0.786*1.480*0.477#0.000&-0.541*1.225*0.993*-0.277*0.583*-0.166*0.183*0.190*0.663*0.633 0.509 0.520 0.562 0.782 0.434 0.143 0.490 1.000 0.591 0.225 0.324 0.782 0.562 0.868 0.856 0.850 0.510

2.2 兩組患者入組后28 d內(nèi)病死率比較入組后28天內(nèi)，所有患者均完成隨訪。觀察組35例患者均接受了RRT，對(duì)照組22例患者達(dá)到了急診指征并予以RRT。觀察組死亡12例（34.3%）、對(duì)照組死亡12例（35.3%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.008，P=0.930）。對(duì)照組RRT亞組（n=22）死亡10例（病死率45.5%），對(duì)照組未做RRT亞組（n=12）死亡2例（病死率16.7%），與觀察組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.844，P=0.241）。如圖1所示，應(yīng)用Kaplan?Meier生存曲線及 Log?rank 檢驗(yàn)顯示兩組28 d生存時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.855）。

圖1 兩組患者28 d累積生存率的Kaplan?Meier生存曲線Fig.1 Kaplan?Meier curves of the probability of survival within 28 days after study enrollment for the two group

2.3 腎臟替代治療相關(guān)指標(biāo)比較觀察組啟動(dòng)RRT時(shí)間為入組后［4.6（4.4，5.2）］h，對(duì)照組RRT亞組啟動(dòng)RRT時(shí)間為入組后［41.7（34.9，51.1）］h，兩組比較差異顯著（Z=-6.320，P＜0.001）。

觀察組患者入組后28 d內(nèi)總RRT時(shí)間為［72（56，96）］h，對(duì)照組為［100（30，148）］h，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.510，P=0.610）。

如表2所示，兩組患者在啟動(dòng)RRT時(shí)相關(guān)指標(biāo)比較，觀察組啟動(dòng)治療前動(dòng)脈血碳酸氫鹽、動(dòng)脈血PH值、24 h尿量均高于對(duì)照組RRT亞組（P＜0.001），觀察組血清肌酐、尿素氮、乳酸、鉀離子濃度均低于對(duì)照組RRT亞組（P＜0.05）。

2.4 兩組治療后7 d SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分比較如表3所示，治療前兩組間SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后7 d，SOFA評(píng)分比較，觀察組較治療前下降（t=9.877，P＜0.001），對(duì)照組較治療前略有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.625，P=0.116）；兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.619，P=0.111）。APACHEⅡ評(píng)分比較，觀察組較治療前下降（t=16.155，P＜0.001），對(duì)照組較治療前略有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.596，P=0.122）；組間比較，觀察組低于對(duì)照組（t=-3.298，P=0.002）。

2.5 入組后7 d內(nèi)炎癥因子IL?6水平比較兩組患者治療7天前后IL?6比較。治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.557，P=0.579）。觀察組治療后均逐漸下降，治療后7 d＜治療后48 h＜治療后24 h＜治療前（P＜0.001）；對(duì)照組治療后有升高趨勢(shì)，治療后48 h最高，治療后7 d＜治療前＜治療后24 h＜治療后48 h（P＜0.001）。組間比較，觀察組低于對(duì)照組（F=7.360，P=0.009）。見圖2。

表2 兩組患者啟動(dòng)腎臟替代治療時(shí)相關(guān)指標(biāo)比較Tab.2 Patient Characteristics at the time of rrt initiation for the two group ±s

指標(biāo)t值P值啟動(dòng)治療前24 h尿量（mL）血清肌酐（μmol/L）血清尿素氮（mmol/L）血清乳酸（mmol/L）血鉀（mmol/L）動(dòng)脈血碳酸氫鹽（mmol/L）動(dòng)脈血pH值觀察組（n=35）430±121 316±22 24.2±2.9 6.53±2.80 4.39±0.62 20.50±1.38 7.27±0.03對(duì)照組RRT亞組（n=22）210±69 435±79 35.8±5.8 8.27±3.41 5.11±0.96 17.88±1.86 7.22±0.04 8.714-6.910-8.790-2.095-3.119 6.090 5.857＜0.001＜0.001＜0.001 0.041 0.004＜0.001＜0.001

表3 入組后7 d內(nèi)SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分比較Tab.3 SOFA score and apacheⅡscore within 7 days afterstudy enrollment for the two group ±s

表3 入組后7 d內(nèi)SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分比較Tab.3 SOFA score and apacheⅡscore within 7 days afterstudy enrollment for the two group ±s

注：與治療前比較，*P＜0.001；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

項(xiàng)目治療前治療后7 d SOFA評(píng)分觀察組10.6±3.9 6.5±4.0*對(duì)照組9.9±3.0 8.2±3.9 APACHEⅡ評(píng)分觀察組21.1±2.7 16.4±2.1*△對(duì)照組20.1±2.6 18.8±3.4

圖2 兩組治療7 d前后血清IL?6濃度比較Fig.2 Serum IL?6 concentration within 7 days after study enrollment for the two group

2.6 腎臟替代治療相關(guān)不良事件比較兩組患者導(dǎo)管留置時(shí)間比較，觀察組為（12±5）d，對(duì)照組為（13±8）d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.602，P=0.551）（見表4）。

如表4所示，兩組患者導(dǎo)管相關(guān)不良事件（穿刺部位出血、靜脈血栓、感染）、體外循環(huán)和濾器內(nèi)凝血比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher確切概率1.000）。兩組患者導(dǎo)管相關(guān)感染均為導(dǎo)管留置處局部皮膚感染，未出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染。觀察組3例、對(duì)照組2例濾器內(nèi)凝血均發(fā)生在更換灌流器后，重新?lián)Q用新的濾器后完成治療時(shí)間。

表4 兩組腎臟替代治療相關(guān)不良事件比較Tab.4 RRT related adverse events for the two group 例

2.7 影響患者28 d死亡的多因素COX回歸分析如表5所示。將患者的性別、年齡、體質(zhì)量、感染部位、合并疾病、入組時(shí)相關(guān)指標(biāo)（血清肌酐、胱抑素C、eGFR、尿素氮、血清乳酸、血鉀、動(dòng)脈血碳酸氫鹽、動(dòng)脈血PH值、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、IL?6）、入組前24 h尿量、是否RRT、RRT的早晚納入預(yù)測(cè)28 d內(nèi)死亡事件的COX回歸模型，結(jié)果顯示僅有體重、乳酸、治療前SOFA評(píng)分納入到COX回歸模型中。較高的體質(zhì)量是患者的保護(hù)性因素，而高乳酸、高SOFA評(píng)分是患者死亡的危險(xiǎn)因素。見表5。

表5 患者28 d內(nèi)死亡的多因素COX回歸分析結(jié)果Tab.5 Multivariate COX regression analysis of 28 days all?cause mortality

3 討論

AKI是膿毒癥常見的并發(fā)癥，而且AKI增加了膿毒癥的死亡風(fēng)險(xiǎn)［8］。研究顯示，隨著AKI分期的加重，死亡風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高，相對(duì)于AKI 1期，AKI 2期（OR=1.89，95%CI：1.53 ～ 2.32）、AKI 3期（OR=2.05，95%CI：1.54～2.74）死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［9］。嚴(yán)重的AKI常常需要腎臟替代治療（renal replace?ment therapy，RRT）。RRT可分為間斷性與連續(xù)性，目前臨床證據(jù)顯示間斷性RRT與連續(xù)性RRT治療膿毒癥的病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不過由于連續(xù)性RRT對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，適用于重癥患者［1］。本研究中約88%的患者需要使用靜脈升壓藥物維持血壓，因此選擇了連續(xù)性RRT裝置以減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。血液灌流是另一種RRT方式，有研究顯示血液灌流可降低膿毒癥患者的ICU的病死率［10］，但由于血液灌流沒有調(diào)節(jié)酸堿平衡紊亂、電解質(zhì)紊亂及清除水負(fù)荷等作用，不宜單獨(dú)用于合并嚴(yán)重AKI的膿毒癥患者。

本課題使用的連續(xù)性血液透析濾過聯(lián)合血液灌流的治療方式，屬于廣義的雜合腎臟替代治療范疇［11］。結(jié)果發(fā)現(xiàn)其并未顯著降低膿毒癥合并AKI 3期患者患者的28 d病死率，但這不能理解為AKI 3期患者不需要RRT，因?yàn)閷?duì)照組有近65%的患者因達(dá)到了緊急指征接受了RRT可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生了干擾。本研究結(jié)果從一定程度上提示對(duì)于膿毒癥合并AKI 3期患者，早期啟動(dòng)RRT不能降低28 d病死率，但是依據(jù)對(duì)照組那樣出現(xiàn)緊急指征再實(shí)施RRT似乎有點(diǎn)晚了。本研究數(shù)據(jù)顯示，對(duì)照組RRT亞組在啟動(dòng)RRT時(shí)，機(jī)體內(nèi)環(huán)境明顯較觀察組差（尿酸、尿素氮水平更高，酸中毒更重，鉀離子更高，乳酸水平更高）。28天病死率顯示，對(duì)照組RRT亞組最高（45.5%），觀察組居中（34.2%），對(duì)照組組未做RRT亞組最低（16.7%）。對(duì)照組RRT亞組病死率最高有可能是因?yàn)閱?dòng)RRT的時(shí)機(jī)晚了。另外，本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組部分患者未行RRT，其腎功能最終自行恢復(fù)，避免了RRT帶來的痛苦及花費(fèi)。因此，需要制定一套評(píng)價(jià)體系來精確識(shí)別患者是否需要、何時(shí)需要行RRT。PROWLE等［12］曾總結(jié)指出AKI患者可以分為以下四類：（1）不管何時(shí)給予RRT，患者都將死亡，不推薦給予RRT；（2）早期RRT可提高生存率，應(yīng)該給予RRT；（3）在任何階段給予RRT都能存活，尚不能明確RRT的時(shí)機(jī)；（4）不需要RRT也能存活的患者，不適合行RRT。但目前尚無良好的評(píng)價(jià)系統(tǒng)來區(qū)分以上四類人群。大數(shù)據(jù)分析也許能解決上述問題。

IL?6是一種炎癥因子，既往研究顯示其在膿毒癥患者中明顯升高，有可能作為膿毒癥早期診斷的指標(biāo)，并可用于預(yù)測(cè)28 d病死率［13］。但本研究結(jié)果顯示IL?6并未納入到預(yù)測(cè)28 d病死率的COX回歸模型中，可能與雜合腎臟替代治療清除了IL?6有關(guān)。SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分是評(píng)估危重患者病情的常用指標(biāo)，其數(shù)值越高提示病情越重。膿毒癥定義3.0版本［5］將SOFA評(píng)分作為診斷膿毒癥的重要依據(jù)。王盛標(biāo)等［14］研究顯示SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)膿毒癥患者28 d病死率效能強(qiáng)于APACHEⅡ。本研究結(jié)果也顯示，治療前SOFA評(píng)分是預(yù)測(cè)28 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。盡管兩組間治療后1周SOFA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，并且觀察組此兩項(xiàng)評(píng)分在1周后均較治療前下降、對(duì)照組與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以推斷雜合腎臟替代治療有減輕患者病情的作用。

乳酸是細(xì)胞無氧酵解的產(chǎn)物，血清乳酸升高是組織低灌注的標(biāo)志。本研究結(jié)果顯示，乳酸是28 d病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。VARIS等［15］研究提示“血清乳酸＞2 mmol/L超過72 h”是90 d病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。一項(xiàng)薈萃分析顯示［16］早期目標(biāo)乳酸清除率治療可以降低嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者的28 d病死率。2016膿毒癥治療國(guó)際指南［1］也建議可用血清乳酸水平來指導(dǎo)復(fù)蘇，使其恢復(fù)至正常水平。本研究顯示較高的體質(zhì)量是患者28 d死亡的獨(dú)立保護(hù)因素，反過來講，低體質(zhì)量增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。由于膿毒癥患者處于高代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)-能量消耗大，是否存在較高的基礎(chǔ)體重對(duì)于疾病的抗打擊能力強(qiáng)，這是一個(gè)值得研究的問題。

綜上所述，雜合腎臟替代治療未能顯著降低膿毒癥合并AKI 3期患者的28 d病死率；雜合腎臟替代治療可降低患者的SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分以及炎癥因子IL?6的水平；較高的體質(zhì)量可降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，而高乳酸水平、高SOFA評(píng)分增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。有必要探索一套評(píng)價(jià)體系來評(píng)估患者是否需要、何時(shí)需要行RRT。

本研究存在的問題有：（1）樣本量少對(duì)統(tǒng)計(jì)分析有影響，一些結(jié)果如亞組間病死率、組間SOFA評(píng)分等從數(shù)值上差別較大，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；（2）隨訪時(shí)間較短，錢松贊等［17］指出目前多數(shù)研究多關(guān)注膿毒癥的短期預(yù)后，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后關(guān)注較少。未來期望大樣本的研究提供更多的臨床證據(jù)，也期望更多的學(xué)者研究如何提高膿毒癥患者遠(yuǎn)期生存率。