卓裕豐 段躍興 鄭棟 伍金雷 程穎 黃冰生 林桂雄 吳鈺燕 馮燕玲 張鵬

廣東省廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院心內(nèi)科（廣州 511400）

心力衰竭是當(dāng)今最重要的心血管疾病之一，具有高患病率、高死亡率和高花費(fèi)的特點(diǎn)［1］。衰弱是體現(xiàn)老年人身體功能減弱的一組綜合征，指老年人生理儲(chǔ)備下降、對(duì)應(yīng)激原抵抗力降低和機(jī)體易損性增加的非特異性狀態(tài)［2］。根據(jù)心力衰竭的臨床特點(diǎn)，它可能導(dǎo)致患者對(duì)應(yīng)激原的抵抗力降低和機(jī)體的易損性增加，因此推斷心力衰竭與衰弱之間可能關(guān)系密切：心力衰竭患者容易出現(xiàn)衰弱，而衰弱也有增加患心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)［3］。盡管?chē)?guó)外關(guān)于炎癥和代謝紊亂的通道的研究表明衰弱與心力衰竭可能相關(guān)［4］，也有研究顯示衰弱增加了老年患者的跌倒及再入院率［5］，但進(jìn)一步的臨床研究有限。因此本研究通過(guò)研究371例老年心力衰竭患者的衰弱情況，探討衰弱對(duì)老年心力衰竭患者的預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取在2014年1月至2016年6月在何賢紀(jì)念醫(yī)院心內(nèi)科住院的心力衰竭患者371例，采用問(wèn)卷調(diào)查的方法，調(diào)查的內(nèi)容包括：（1）一般人口學(xué)特征如性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、活動(dòng)情況等；（2）既往疾病及現(xiàn)有的伴隨疾病如糖尿病、腎功能不全、冠心病、房顫、高脂血癥等；（3）心力衰竭NYHA分級(jí)情況；（4）實(shí)驗(yàn)室及心臟超聲檢查結(jié)果；（5）正在服用的治療心力衰竭藥物；（6）入院及出院日期等。并完成衰弱量表的評(píng)估。期間隨訪次數(shù)的中位數(shù)為35次，最少隨訪11次，最多78次。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥ 65歲；（2）符合慢性心力衰竭的診斷［6］，美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)方法分為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）正在接受姑息治療或臨終關(guān)懷的患者；（2）患有癡呆、認(rèn)知功能障礙、意識(shí)障礙、精神病類(lèi)疾病等影響衰弱評(píng)估的因素；（3）患有急性感染、急性外傷、軀體疼痛等疾??；（4）伴有其他影響預(yù)后的嚴(yán)重疾病者，如癌癥等。診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦血管病主要包括腦梗死、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作及卒中后遺癥（程度不影響衰弱的評(píng)估）等；腎功能不全主要指：腎臟結(jié)構(gòu)或功能損傷≥3個(gè)月，有或無(wú)估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＜60 mL/（min·1.73 m2），或表現(xiàn)為病理學(xué)檢查異常和（或）存在尿蛋白和（或）尿隱血持續(xù)3個(gè)月以上；衰弱的評(píng)估采用基于美國(guó)心血管健康研究（cardiovascular health study，CHS）修訂后Fried量表［7］，主要包括：（1）非預(yù)期體質(zhì)量下降。近一年內(nèi)出現(xiàn)體重下降＞5%或一年內(nèi)體重下降＞4.5 kg（排除因消除水腫導(dǎo)致的短時(shí)間內(nèi)體重降低）。（2）自覺(jué)疲憊。指最近一周內(nèi)≥3 d做任何事情都感覺(jué)費(fèi)勁或缺乏積極性。（3）肌力下降。用握力表示，結(jié)果與性別和體質(zhì)指數(shù)（BMI）相關(guān)，本研究取臨床實(shí)踐中常用男性＜25 kg，女性＜18 kg，每只手測(cè)量3次，間隔30 s，取最大值。（4）軀體功能下降。用步速表示，結(jié)果與性別和身高相關(guān)，測(cè)量患者行走6 m所需時(shí)間，計(jì)算其步速，本研究取步速＜0.8 m/s為陽(yáng)性結(jié)果，重復(fù)兩次取平均值，間隔2 min；（5）軀體活動(dòng)量降低。滿(mǎn)足以下3項(xiàng)中的一項(xiàng)即可定義為陽(yáng)性：（1）由于體力原因無(wú)法獨(dú)立完成日常活動(dòng)如起立、翻身、簡(jiǎn)單家務(wù)等，且最近一周內(nèi)發(fā)生＞3次；（2）由于體力的原因，獨(dú)立一次性步行100 m距離或上一層樓時(shí)感覺(jué)疲乏中間需要休息，或男性每日步行距離總計(jì)＜850 m，女性＜650 m；（3）男性每周活動(dòng)消耗的能量＜383 kCal，女性＜270 kCal。以上五項(xiàng)指標(biāo)中≥3項(xiàng)為陽(yáng)性則被診斷為衰弱患者，＜3分為非衰弱患者。

1.2 隨訪內(nèi)容本研究為前瞻性隊(duì)列研究，隨訪時(shí)間為1年，對(duì)患者出院后每個(gè)月進(jìn)行電話(huà)及門(mén)診隨訪相結(jié)合，記錄心力衰竭患者出院后一年內(nèi)每個(gè)月的再入院或死亡的原因及日期，對(duì)失訪人數(shù)及原因進(jìn)行記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用Logistic回歸分析篩選老年心力衰竭衰弱的危險(xiǎn)因素；以隨訪期1年內(nèi)發(fā)生心源性再入院或死亡定義為聯(lián)合終點(diǎn)事件，隨訪期內(nèi)未發(fā)生終點(diǎn)事件定義為刪失，以發(fā)生心源性再住院或死亡為終點(diǎn)事件，以是否衰弱為自變量，對(duì)其他影響因素進(jìn)行校正，結(jié)合生存時(shí)間進(jìn)行Cox回歸分析。采用雙向檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 基線資料特點(diǎn)本研究共納入如老年心力衰竭患者371例（男320例，女51例），年齡在65～90歲（73.5±6.0）之間。根據(jù)Fried量表評(píng)分結(jié)果，其中79例（21.3%）患者符合衰弱診斷，292（78.7%）例為非衰弱患者。結(jié)果顯示衰弱組年齡（75.3±5.6）歲，顯著高于非衰弱組（70.0±6.0）歲（P＜0.01）。

對(duì)老年心力衰竭患者伴有不同的合并癥時(shí)對(duì)衰弱的檢出率的影響進(jìn)行分析，結(jié)果顯示伴有腦血管疾病時(shí)衰弱的檢出率為26.8%（49/183），顯著高于無(wú)腦血管疾病史的患者16.0%（30/188）（P=0.01）；伴有腎功能不全時(shí)衰弱的檢出率為30.4%（34/112），顯著高于不伴有腎功能不全的患者17.4%（45/259）（P=0.005）；伴或不伴有高血壓、缺血性心肌病、糖尿病、房顫、高脂血癥等合并癥時(shí)衰弱的檢出率無(wú)顯著差異（P＞0.05）。當(dāng)分別伴有0～1種、2～4種、5～7種合并癥時(shí)，衰弱的檢出率分別為9.5%、17.8%、33.0%，結(jié)果顯示伴有0～1種和2～4種合并癥組之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.72，P=0.19）；伴有5～7種組顯著高于0～1種和2～4種（均P＜0.01）。

2.2 衰弱的危險(xiǎn)因素篩查以是否發(fā)生衰弱為因變量，將可能影響衰弱的疾病史或心血管危險(xiǎn)因素分別進(jìn)行單因素危險(xiǎn)分析，結(jié)果顯示年齡、腦血管病史、腎功能不全病史、合并癥數(shù)量及NYHA分級(jí)與衰弱發(fā)生有關(guān)（均P＜0.05），性別、BMI、吸煙史、高血壓病史、缺血性心肌病史、糖尿病史、房顫、高脂血癥等與衰弱發(fā)生無(wú)關(guān)（均P＞0.05）。將有意義的變量全部納入進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、腦血管病史、腎功能不全、NYHA分級(jí)為老年心力衰竭患者發(fā)生衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）（表1）。

2.3 衰弱對(duì)預(yù)后的影響隨訪期內(nèi)共發(fā)生再入院事件125例（33.7%），其中非衰弱組92例（31.5%），衰弱組33例（41.8%）；全因死亡67例（18.1%），其中非衰弱組37例（12.7%），衰弱組30例（38.0%）。以再住院或全因死亡為聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生146例（39.4%），非衰弱組108例（37.0%），衰弱組38例（48.1%）。共失訪12例，失訪率為3.2%。

表1 老年心力衰竭患者衰弱危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析Tab.1 Logistic regression analysis of the risk factors for the elderly patients with heart failure

以是否發(fā)生聯(lián)合終點(diǎn)事件為因變量，是否衰弱為自變量，同時(shí)以年齡、性別、BMI、合并疾病、NYHA分級(jí)、LVEF、NT?BNP等為協(xié)變量進(jìn)行校正，結(jié)果顯示與非衰弱組患者相比，衰弱組患者1年內(nèi)的發(fā)生再住院率或全因死亡率增加了1.54（1.02～2.31）倍（P=0.038）（圖1）。

圖1 老年心力衰竭患者衰弱與非衰弱組1年內(nèi)再入院率或全因死亡率的Cox回歸曲線Fig.1 Cox regression curve of readmission rate or total cause mortality between frailty and non frailty group of elderlypatients with heart failurewithin1 year

以是否發(fā)生聯(lián)合終點(diǎn)事件為因變量，以Fried量表各個(gè)部分是否為陽(yáng)性為自變量，同時(shí)以年齡、性別、BMI、合并疾病、NYHA分級(jí)、LVEF、NT?BNP等為協(xié)變量進(jìn)行校正，結(jié)果顯示僅步速測(cè)試陽(yáng)性的老年心力衰竭患者發(fā)生再入院或全因死亡事件增加了 1.52（1.07～2.15）倍（P=0.019）（圖2）。

圖2 Fried量表各部分對(duì)老年心力衰竭患者1年內(nèi)再入院率或全因死亡率的影響Fig.2 The effect of the Fried scale on readmission rate or total cause mortality in elderly patients with heart failure within 1 year

3 討論

隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步和平均壽命的提高，實(shí)際年齡已不足以預(yù)測(cè)疾病預(yù)后或死亡，而衰弱概念的引入，可以更準(zhǔn)確、客觀地反映老年人健康問(wèn)題和醫(yī)療需求。老年人衰弱的發(fā)生率約為6.9%～23.1%，并且隨著年齡增加發(fā)生率急劇升高［7］。近年來(lái)研究顯示衰弱與心力衰竭關(guān)系密切，心力衰竭患者中約有74%的患者有不同程度的衰弱（19%為衰弱，55%衰弱前期）［8］，衰弱患者心力衰竭的發(fā)病率顯著高于非衰弱者。然而目前老年心衰患者的衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素仍未完全明確。

本研究通過(guò)多元回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、腦血管病史、腎功能不全、NYHA分級(jí)是老年心力衰竭患者發(fā)生衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果與范利等人［9］研究結(jié)果類(lèi)似，該研究同樣發(fā)現(xiàn)在老年高血壓患者發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素同樣為年齡、腦血管病及腎功能不全等。因此，提示高齡、腦血管病史和腎功能不全可能為老年人發(fā)生衰弱的重要危險(xiǎn)因素，有助于臨床早期識(shí)別衰弱人群。國(guó)外已有研究證實(shí)合并癥數(shù)量也是衰弱發(fā)生的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素［10］，本研究基線資料發(fā)現(xiàn)老年心衰患者合并癥數(shù)量越多衰弱的檢出率越高，單因素Logistic回歸分析進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)合并癥數(shù)量是衰弱的危險(xiǎn)因素，不同系統(tǒng)疾病可能可以通過(guò)不同病理生理途徑參與老年衰弱的發(fā)生，并相互影響促進(jìn)衰弱的發(fā)展，因此，老年心衰患者合并癥越多意味著衰弱的風(fēng)險(xiǎn)越高，進(jìn)行制定個(gè)體化治療方案時(shí)，需要進(jìn)行全身系統(tǒng)化評(píng)估，早期發(fā)現(xiàn)衰弱，以實(shí)施早期干預(yù)和治療。

衰弱可影響心衰患者的臨床預(yù)后［11］。本研究發(fā)現(xiàn)衰弱與老年心力衰竭患者的不良后果密切相關(guān)，衰弱組患者發(fā)生再入院和全因死亡事件的概率是非衰弱患者的1.54倍。VIDáN等［11］的研究同樣顯示合并衰弱的心衰患者1年死亡率是非衰弱患者的2.13（1.07～4.23）倍，該研究衰弱患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)大于本研究，可能與該研究納入人群的平均年齡（80.0±6.0）歲較大有關(guān)。當(dāng)分析比較Fried量表各個(gè)部分陽(yáng)性結(jié)果與終點(diǎn)事件之間的關(guān)系時(shí)，結(jié)果顯示僅步速與老年心力衰竭患者再入院或全因死亡密切相關(guān)。這個(gè)結(jié)果與之前研究的結(jié)果一致：STUDENSKI［12］等研究指出步速是老年衰弱患者預(yù)后最強(qiáng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。行走需要能量消耗、多器官系統(tǒng)共同配合完成，包括心臟、肺、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。緩慢的步態(tài)可能同時(shí)反映了受損的多臟器系統(tǒng)和行走的高能量成本，提示患者預(yù)后不良。此外，活動(dòng)減少可能導(dǎo)致體力活動(dòng)減少和身體不適的惡性循環(huán)，直接影響健康和生存。更重要地是，對(duì)于老年心衰患者來(lái)說(shuō)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)是促進(jìn)心臟康復(fù)的重要因素，可改善心衰患者的預(yù)后。而步速下降可導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)受限，限制患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，可影響患者預(yù)后。然而，筆者發(fā)現(xiàn)步速降低在老年心衰患者中很常見(jiàn)，這與老年人的生理特點(diǎn)和心力衰竭的疾病特點(diǎn)有關(guān)。因此，步速降低作為單一的評(píng)估指標(biāo)在老年心衰患者中應(yīng)用需要進(jìn)一步完善，同時(shí)應(yīng)繼續(xù)探索更加適合老年心衰患者的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，高齡、腦血管病、腎功能不全以及NYHA分級(jí)為老年心力衰竭患者發(fā)生衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，衰弱可增加老年心力衰竭患者發(fā)生再入院或全因死亡的發(fā)生率，F(xiàn)ried量表的各部分中步速測(cè)試可能為預(yù)測(cè)老年心力衰竭患者發(fā)生再入院或全因死亡的最重要部分。早期識(shí)別老年心衰患者的衰弱的發(fā)生并提前進(jìn)行干預(yù)，控制其危險(xiǎn)因素，可能有助于改善心衰患者的預(yù)后，具有較大的臨床意義及前景。本研究的不足之處：（1）目前對(duì)衰弱的評(píng)估尚缺少?lài)?guó)際統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本研究采用的Fried表型模型，盡管?chē)?guó)外已有其詳細(xì)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以及大量的臨床應(yīng)用，但是由于種族等原因，其標(biāo)準(zhǔn)不能完全適用于我國(guó)人群。盡管我們根據(jù)既往研究結(jié)論及按照我國(guó)的實(shí)際情況將評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了調(diào)整，但其準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步研究。（2）隨訪時(shí)間相對(duì)較短。未來(lái)我們的研究方向：（1）根據(jù)我國(guó)人群特點(diǎn)進(jìn)一步改良衰弱的評(píng)估量表，以滿(mǎn)足國(guó)內(nèi)人群的需要；（2）根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道運(yùn)動(dòng)康復(fù)，護(hù)理可能是防止和延緩衰弱發(fā)生或發(fā)展的最好方法［13-14］，因此制定合適的康復(fù)方案及護(hù)理措施是下一步研究的重點(diǎn)。