胡楊楊，戴易

（皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241001）

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是指頭部外傷后3周以上出現(xiàn)臨床癥狀的顱內血腫，可能出現(xiàn)頭痛頭暈、一側肢體乏力及精神失常等多種臨床癥狀。常見于老年人，隨著人口老齡化，發(fā)病率呈上升趨勢。目前對于大多數(shù)CSDH患者，鉆孔引流術仍是其首選的治療方式，但是術后血腫復發(fā)率高達 9.8%～24%［1-2］。血腫復發(fā)是患者預后不良的重要因素之一。因此，針對不同類型CSDH患者，選擇合適的治療策略，降低血腫復發(fā)率顯得尤為重要?，F(xiàn)就對CSDH治療方式進行綜述。

1 CSDH發(fā)病機制及復發(fā)相關危險因素

1.1 發(fā)病機制 對于CSDH的發(fā)病機制，部分學者曾提出橋靜脈緩慢滲血學說、滲透壓及半透膜學說等假說，但均未很好地解釋CSDH的病理機制。近年來，隨著電子顯微鏡的應用，CSDH血腫外膜新生血管形成、血腫腔內的局部炎性反應、局部纖溶亢進等機制在解釋CSDH的病理生理方面逐漸被廣大學者所認可［3］。Suzuki等［4］發(fā)現(xiàn)血腫液中炎性細胞因子如白細胞介素6（interleukin，IL-6）、IL-8、IL-10較外周血顯著升高，且復發(fā)患者血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）較非復發(fā)者顯著升高，從而證實，這些細胞因子水平與血腫復發(fā)關系密切［5］。

1.2 復發(fā)的相關危險因素 對于CSDH術后復發(fā)危險因素分析，國內外學者做了很多研究，主要和以下因素有關：（1）高齡。Yamamom等［6］指出 CSDH 高發(fā)年齡在 66.5～74 歲。蘇少波等［7］認為高齡是CSDH復發(fā)的高危因素之一。（2）血腫密度。Kong等［8］研究發(fā)現(xiàn)血腫在CT上表現(xiàn)為混雜密度、高密度的患者復發(fā)率明顯高于低密度者。（3）術后因素。Mori等［9］發(fā)現(xiàn)術中血腫清除不完全，腦組織不能及時膨起，術后殘留大量空氣者復發(fā)率明顯升高。（4）其他因素：Bonis等［10］研究發(fā)現(xiàn)抗凝藥物、抗血小板藥物的應用是CSDH復發(fā)重要因素，此外有研究顯示肝腎疾病、糖尿病、癲癇疾病都是CSDH復發(fā)的危險因素［11］。

2 治療方式

2.1 藥物治療 對于出血量較少，臨床癥狀輕的患者，可考慮藥物治療。

2.1.1 他汀類藥物（statins） Li等［12］通過對成年雄鼠建立硬膜下血腫模型進行研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀明顯降低炎癥因子TNF-α及IL-6的表達，同時促進新生血管成熟，從而明顯減少成年雄鼠硬膜下血腫血量。Wang等［13］首次報道對23例CSDH患者進行前瞻性研究，給予阿托伐他汀每晚20mg，其中1例因血腫擴大行手術治療，其余22例在血腫體積、神經(jīng)功能方面取得了明顯改善，血腫最終完全吸收，后期隨訪，無一例復發(fā)。阿托伐他汀治療CSDH其主要適合于神經(jīng)癥狀輕，出血量少，或不能耐受手術的老年CSDH患者。關于阿托伐他汀劑量的選擇、療程的長短等仍需要大樣本資料進行長期、全面、深入地臨床研究。

2.1.2 糖皮質激素 激素具有減輕炎癥反應、免疫抑制作用，在炎癥性疾病及自身免疫性疾病中得到廣泛應用。糖皮質激素治療CSDH主要是通過抑制炎癥因子表達，降低血腫腔內的炎癥反應從而發(fā)揮作用。1962年Ambrosetto［14］首次報道應用糖皮質激素成功保守治療4例CSDH。Nagatani等［15］研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質激素可使CSDH患者VEGF的表達水平降低，進而促進血腫腔內新生血管的成熟，從而降低CSDH復發(fā)率。Delgado-López等［16］回顧性分析122例CSDH發(fā)現(xiàn)，地塞米松成功治愈2/3 CSDH患者，從而免于手術。目前，激素治療主要用于神經(jīng)癥狀輕微或不適合手術治療的CSDH患者，但對于激素在CSDH治療中更為合理的應用策略尚缺乏臨床隨機對照試驗的觀察評估。另一方面，因激素可引起水鹽代謝紊亂、誘發(fā)加重感染及消化道潰瘍，因此對于糖尿病、消化道潰瘍、有感染或結核病史的CSDH患者應慎用激素治療。

2.2 手術治療 對于臨床癥狀較重，經(jīng)保守治療無效或有腦疝風險的患者應采取手術治療。

2.2.1 鉆孔引流術 對于大多數(shù)CSDH血腫復發(fā)患者來說，鉆孔引流仍是其首選手術治療方式。其主要適用于血腫呈均勻密度、無新鮮出血或不能耐受開顱手術者。術中應注意：切開硬膜后宜緩慢釋放血腫液，避免顱內壓力驟然降低引起新的出血，Tokmak等［17］研究發(fā)現(xiàn)術后殘留纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrin degradation products，F(xiàn)DP）是血腫復發(fā)的重要原因，因此應盡可能的將血腫液和血凝塊沖洗干凈，減少鉆孔引流術術后復發(fā)率。術后殘留大量氣體也是CSDH術后復發(fā)的高危因素，因此手術結束時應使骨孔處于高點，向血腫腔內注入生理鹽水，充填殘腔，并囑患者用力咳嗽可排出氣體，從而降低復發(fā)率。鉆孔引流術治療CSDH具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、死亡率低、住院時間短等優(yōu)點，符合現(xiàn)代神經(jīng)外科治療理念［18］。

2.2.2 骨瓣成形術 對于機化型CSDH（CT提示血腫呈混雜密度、部分內有環(huán)形分隔或條索狀高密度帶）患者，應用常規(guī)顱骨鉆孔引流術，其內機化血腫不易完全排出，且因血腫包膜增厚、鈣化，致使腦組織束縛難以得到緩解，因此應行開顱血腫清除加包膜剝除術［19］。關于骨瓣大小選擇，Kim等［20］研究證實大骨瓣開顱治療機化型CSDH復發(fā)率較小骨瓣開顱明顯降低。國內眾多學者也認為，對于機化型CSDH患者應行大骨瓣開顱，盡可能切除血腫包膜，從而解除包膜對腦組織束縛，此項措施被認為是減少術后殘腔及復發(fā)的關鍵［21］。關于骨瓣開顱治療機化型CSDH注意事項主要有以下幾點：（1）骨瓣設計應足夠大，充分暴露血腫和包膜及止血完全；（2）切開硬膜后，緩慢鈍性分離血腫包膜，操作輕柔。若術中包膜粘連過緊，不可追求包膜全切而損傷腦表面組織及血管，可分塊切除或殘留部分包膜；（3）術中應盡量保證蛛網(wǎng)膜界面的完整性，避免硬膜下積液產(chǎn)生。

2.2.3 內窺鏡治療 近年來，隨著內鏡技術發(fā)展，神經(jīng)內窺鏡技術逐漸運用到CSDH治療中。手術是通過將軟性神經(jīng)內窺鏡及沖洗管同時置入血腫腔，邊沖洗邊觀察血腫腔的情況，直至沖洗液清亮。對于混雜密度的血腫仍有血凝塊未溶解者，可在內窺鏡引導下，通過沖洗管將其吸出；對于有分隔的血腫，可使用內窺鏡輔助器械將隔膜打通，進而完整清除血腫；對于血腫腔內的滲血點，可使用電凝止血，降低復發(fā)率。內窺鏡優(yōu)勢：相對于鉆孔引流術，內鏡可在直視下深入至血腫腔各方向，克服了傳統(tǒng)手術的沖洗盲目性，使得血腫清除徹底，避免了使用導管強行分離隔膜牽拉腦皮層血管及橋靜脈引發(fā)的出血，提高了手術的可靠性和安全性。

2.2.4 介入治療 對于難治性 CSDH，Shim 等［22］通過電鏡發(fā)現(xiàn)CSDH外膜含大量新生毛細血管，這些新生毛細血管可在炎性因子刺激下反復出血，從而導致不斷進展的CSDH。Tanaka等［23］對血腫外膜和硬膜間的血管結構進行研究，證實進入血腫外膜的連接血管來自硬腦膜，但未能定位這些血管的位置。Takizawa等［24］在此基礎上對CSDH患者行磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）檢查發(fā)現(xiàn)，對于單側發(fā)病的CSDH患者，血腫側的腦膜中動脈（middle meningeal artery，MMA）直徑明顯大于無血腫側。隨后進行了大量對照研究，發(fā)現(xiàn)CSDH患者組的MMA直徑明顯大于正常對照組。進一步論證了MMA在CSDH發(fā)展中發(fā)揮著重要的作用。2000年Mandai等［25］首次報道對1例難治性CSDH患者（肝硬化凝血障礙）進行MMA栓塞治療取得良好效果。Tempaku等［26］對110例CSDH進行鉆孔引流治療，其中6例患者多次復發(fā)，通過對其中5例進行MMA栓塞治療，均取得良好效果。后期隨訪，無一例復發(fā)。截止到目前，介入栓塞MMA治療難治性CSDH主要見于歐美等發(fā)達國家，國內此類報道極少，作為一種全新的治療手段，介入治療具有其獨特的優(yōu)勢及前景。相信在不久的將來，此項技術將會更多地被應用到難治性CSDH治療中。

2.3 聯(lián)合治療

2.3.1 鉆孔引流術后輔助高壓氧治療 高壓氧治療是指機體在超過一個大氣壓的環(huán)境中呼吸純氧治療疾病的過程，目前在顱腦損傷、脊髓損傷、缺血性腦病等有著廣泛的應用。研究表明高壓氧促進腦組織復張可能機制有：（1）可以提高腦組織細胞氧供應和利用，維持腦神經(jīng)細胞能量供應，加速細胞新陳代謝，促進血腫區(qū)腦組織的結構和功能恢復，改善腦微循環(huán)［27］。（2）改善腦組織血液供應，使缺血組織的血管擴張，從而增加病灶區(qū)的血供，使受壓萎縮腦組織的血流量增加，腦回體積增大，縮小硬膜下間隙，減少積液發(fā)生、發(fā)展的空間，促進腦復張［28］。（3）高壓氧具有清除自由基作用，減少缺血區(qū)腦組織的凋亡，改善血腦屏障通透性，促進硬膜下積液的吸收［29］。段軍偉等［28］對215例CSDH患者進行隨機分組，通過對腦復張程度分級研究發(fā)現(xiàn)，高壓氧治療組腦復張程度明顯大于對照組，楊學旺等［30］對156例CSDH術后患者進行分析，其中高壓氧治療組89例（行高壓氧治療10～20次），對照組67例未行高壓氧治療。8周后隨訪發(fā)現(xiàn)，高壓氧治療組CSDH治愈率明顯高于對照組。高壓氧治療作為CSDH術后輔助治療手段效果顯著，但對于有嚴重肺部感染以及胸部外傷或氣胸、血壓過高、嚴重的心臟疾病患者則可能會導致嚴重的后果。

2.3.2 鉆孔引流術后輔助阿托伐他汀治療 阿托伐他汀作為CSDH的一種全新治療方法，目前已在多個醫(yī)療機構開展應用及研究。Min等［31］通過對109例CSDH進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其中7例CSDH患者通過口服阿托伐他汀20mg/d，治療6個月后血腫完全消失。而對102例手術患者，根據(jù)術后有無使用阿托伐他汀分為2組，發(fā)現(xiàn)使用阿托伐他汀可明顯加快術后殘留血腫吸收速度，從而得出單一阿托伐他汀保守治療與手術結合阿托伐他汀均安全有效。胡文富等［32］通過對172例CSDH回顧性研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀組患者術后血腫復發(fā)率、硬膜下積液發(fā)生率均明顯低于對照組，從而證實阿托伐他汀可改善CSDH患者手術預后，降低硬腦膜下血腫復發(fā)率及硬腦膜下積液發(fā)生率。

綜上所述，目前關于CSDH的治療方式主要有藥物治療、手術治療以及綜合性治療。其中針對血腫量少、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微的患者可首先考慮藥物治療。目前普遍觀點建議口服阿托伐他汀20mg/d。激素副作用相對較多，臨床已很少應用。對于血腫量大，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯或有腦疝風險，應選擇手術治療。鉆孔引流術作為CSDH經(jīng)典手術方式主要適用于血腫密度均勻，高齡、體質差或不能耐受開顱手術的CSDH患者；對于術后血腫殘留或存在硬膜下積液者可給予阿托伐他汀治療。機化型CSDH則應考慮骨瓣開顱治療，徹底切除血腫及包膜。介入栓塞主要應用于難治性CSDH治療。對于腦萎縮嚴重、術后腦組織復張不全、殘留大量積氣者可輔助高壓氧治療。

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