郝明明，盧金英，常濤濤

(河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院小兒內科，河北衡水 053000)

肝臟是多種物質合成及分解代謝的場所，嚴重的肝臟疾病會引起物質及能量代謝失衡，導致營養(yǎng)不良。與成人相比較，兒童生長發(fā)育更容易出現營養(yǎng)元素的缺失，營養(yǎng)不良影響兒童的成長發(fā)育，流行病學調查表明，全球5歲以下兒童因熱能—蛋白質缺乏引起的營養(yǎng)不良發(fā)生率為27%[1]。1995年的流行病學調查發(fā)現，營養(yǎng)不良占兒童死因的54%。歐美國家住院患兒營養(yǎng)不良的發(fā)生率約為6.1%～19.0%[2]，我國流行病學調查表明，住院肝病患兒中15%～25%死于原發(fā)病及其并發(fā)癥[3]。早期的營養(yǎng)評估與營養(yǎng)風險篩查能夠及時發(fā)現營養(yǎng)不良事件及潛在營養(yǎng)不良事件，給予適當的營養(yǎng)支持能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生有助于疾病的康復。血清蛋白質的量及成分比例是反映營養(yǎng)狀況的重要客觀指標，本研究采用Z評分法、STAMP評分法對住院肝病患兒的營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)風險進行評估，并分析營養(yǎng)風險與血清蛋白的相關性，為臨床營養(yǎng)評價提供科學依據，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2017年5月—2018年5月就診于河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院診斷為肝臟疾病的患兒360例，所有納入研究對象的疾病診斷參照《兒科學第八版》中的診斷標準，其中男性208例、女性152例，年齡在6個月～8歲之間，平均年齡在4.34±3.48歲。疾病分類：慢性病毒性肝病158例(43.89%)、藥物性肝病92例(25.56%)、遺傳代謝性疾病62例(17.22%)、其他原因肝病48例(13.33%)。納入標準：入院48h病情穩(wěn)定，無病危。排除標準：近1個月接受腸內或腸外營養(yǎng)支持的患兒；合并有心、腦、腎等其他器官系統的先天性疾病或并發(fā)癥；<6個月或>10歲的兒童?；純杭覍俸炇鹬橥鈺⒂蓚惱砦瘑T會審核通過。

1.2 方法

1.2.1臨床資料 收集患兒入院后采集病史，包括性別、年齡、現病史、既往史，做出初步診斷。測量身長(<3歲)或身高(>3歲)、體重，身高、體重分別精確至0.1cm、0.01kg，次日清晨空腹抽血樣送檢，記錄患兒住院期間感染發(fā)生率、營養(yǎng)支持率、住院時間、醫(yī)療費用。

1.2.2營養(yǎng)狀況 評估采用Z評分法對患兒的營養(yǎng)狀況進行評估[4]，Z值評分法是以患兒入院時記錄的身高、體重、年齡、BMI為基本資料，采用2006年WHO公布的兒童生長發(fā)育營養(yǎng)標準。Z值評分共包括4個維度：年齡別身高Z值、身高別體重Z值、年齡別體重Z值、年齡別體質指數Z值。根據Z值將營養(yǎng)狀況分為輕度營養(yǎng)不良(-2≤Z<-1)、中度營養(yǎng)不良(-3≤Z<-2)、重度營養(yǎng)不良(Z<-3)，身高別體重Z值大于2即為超重。

1.2.3營養(yǎng)風險 篩查采用STAMP營養(yǎng)風險篩查量表(Screening Tool For the Assessment of Malturition in Pediatrics)評估患兒營養(yǎng)風險[5]。該量表共包括3項內容：臨床診斷、營養(yǎng)攝入、人體測量指標，每項最高3分，總得分0～1分為低營養(yǎng)風險、2～3分為中度營養(yǎng)風險、≥4分為高度營養(yǎng)風險。

1.3 觀察指標

(1)血清學指標(白蛋白、前白蛋白、運鐵蛋白、視黃醇結合蛋白)；(2)營養(yǎng)評估及營養(yǎng)風險評估結果；(3)臨床不良事件：感染發(fā)生率、住院時間、醫(yī)療費用；(4)營養(yǎng)支持率：包括腸內及腸外營養(yǎng)。

1.4 統計分析

2 結果與分析

2.1 住院肝病患兒營養(yǎng)評估情況

采用Z評分法對360例住院肝病患兒的營養(yǎng)狀況進行評估，營養(yǎng)不良患兒共167例(46.37%)，輕度、中度、重度營養(yǎng)不良的例數分別為89例(53.29%)、45例(26.95%)、21例(12.57%)，超重患兒12例(7.19%)(表1)。

表1 住院肝病患兒營養(yǎng)狀況評估(n=360)

2.2 不良營養(yǎng)狀況的病因學分析

本研究中納入的疾病種類中，以慢性乙型病毒性肝炎患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率最高(39.52%)，其他各疾病與營養(yǎng)不良的關系見表2。

表2 不良營養(yǎng)狀況的病因學分析

2.3 住院肝病患兒營養(yǎng)風險評估情況

采用STAMP營養(yǎng)風險評估量表對住院肝病患兒的營養(yǎng)風險評估結果表明，具有營養(yǎng)風險的患兒共247例，其中低營養(yǎng)風險患兒45例(18.22%)、中營養(yǎng)風險患兒67例(27.13%)、高營養(yǎng)風險患兒135例(54.66%)(表3)。

表3 住院肝病患兒營養(yǎng)風險評估情況

2.4 營養(yǎng)風險評分與不良營養(yǎng)狀況的關系

營養(yǎng)風險評分中，低營養(yǎng)風險組共有營養(yǎng)不良患兒24例、中營養(yǎng)風險組共有營養(yǎng)不良患兒33例、高營養(yǎng)風險組共有營養(yǎng)不良患兒106例，行χ2檢驗，高營養(yǎng)風險組營養(yǎng)不良發(fā)生率高于中、低營養(yǎng)風險組，差異具有統計學意義(P<0.05)，中營養(yǎng)風險組與低營養(yǎng)風險組比較，營養(yǎng)不良發(fā)生率無統計學差異(P>0.05)(表4)。

表4 營養(yǎng)風險評估與不良營養(yǎng)狀況的關系

2.5 營養(yǎng)風險評分與血清學營養(yǎng)標記物的關系

高營養(yǎng)風險組血清學營養(yǎng)標記物與中、低營養(yǎng)風險組比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，中低營養(yǎng)風險組血清學營養(yǎng)標記物比較差異無統計學意義(表5)。

2.6 營養(yǎng)風險評分與不良臨床事件的關系

高營養(yǎng)風險組患兒住院期間的感染發(fā)生率、住院時間及醫(yī)療花費均高于中低營養(yǎng)風險組，差異具有統計學意義(P<0.05)。中低營養(yǎng)風險組比較差異無統計學意義P>0.05(表6)。

3 討論

住院患兒的營養(yǎng)狀況是影響疾病轉歸的重要因素，小兒身體和智力正處于發(fā)育期，其對營養(yǎng)狀態(tài)的變化較成人更為敏感，在營養(yǎng)不良的情況下容易導致疾病的惡化和并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]。肝臟疾病是容易引發(fā)營養(yǎng)失衡的常見病，肝臟是多種人體組織蛋白合成和分解的重要臟器，有研究表明，病理狀態(tài)下白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、運鐵蛋白的合成量明顯減少，張芳等[7-8]、李菁菁等[9]研究表明，4 278例住院兒童中消化內科患兒高營養(yǎng)風險的發(fā)生率居首位(40.10%)，因此肝病患兒的營養(yǎng)風險需要給予更多的關注。

表5 營養(yǎng)風險評分與血清學標記物

表6 營養(yǎng)風險評分與不良臨床事件的關系分析

本研究共納入360例住院肝病患兒，營養(yǎng)不良的發(fā)生率為46.37%，此外仍有22.22%的患兒具有一定的營養(yǎng)風險，其中高營養(yǎng)風險患兒的比例達54.66%，對不良營養(yǎng)狀況的病因學分析發(fā)現，慢性乙型病毒性肝炎患兒營養(yǎng)不良的發(fā)生率居首位，與藥物性肝病不同，在停用對肝臟有損害的藥物后肝臟功能能夠恢復，而乙肝病毒對肝臟的損害具有緩慢而持續(xù)性[10-11]，遺傳代謝性疾病營養(yǎng)不良的發(fā)生率最低(11.38%)，其中肥胖或超重的發(fā)生率較高(31.58%)，因此在成長發(fā)育期兒童出現肥胖，存在營養(yǎng)不良同時也可能合并有肝臟疾病。在某些尚未表現出營養(yǎng)不良的肝病患兒要警惕營養(yǎng)風險，本研究中通過血清學篩查發(fā)現，高營養(yǎng)風險患兒的白蛋白、前白蛋白、運鐵蛋白、視黃醇結合蛋白明顯低于中、低營養(yǎng)風險組，說明高營養(yǎng)風險組患兒的營養(yǎng)狀況較差，白蛋白及前白蛋白是診斷營養(yǎng)狀態(tài)的敏感指標，對判斷患兒的營養(yǎng)狀況具有重要意義，高營養(yǎng)風險組血清營養(yǎng)標志蛋白的降低可能與疾病的嚴重程度有關，疾病越重則肝臟合成功能越差，患兒攝食越少，在接下來的研究我們將繼續(xù)探討血清標志物與疾病嚴重程度的關系。通過對不同營養(yǎng)風險組患兒的臨床不良事件進行比較，發(fā)現高營養(yǎng)風險組患兒感染發(fā)生率明顯升高且住院時間更長，需要一定的營養(yǎng)支持(腸內或腸外營養(yǎng))，結果說明，患兒的營養(yǎng)狀況影響其臨床轉歸，在疾病的治療過程中要重視對營養(yǎng)的支持。

本研究發(fā)現，對肝病患兒的營養(yǎng)風險評估能夠識別患兒的營養(yǎng)風險，對預測是否發(fā)生營養(yǎng)不良或營養(yǎng)狀況惡化具有重要意義。早期給予營養(yǎng)支持能夠減少臨床不良事件的發(fā)生。兒童營養(yǎng)風險篩查的量表種類較多，包括NRS、PNRS、STAMP、SGNA、PYMS、STRONGkids等，每種量表都有一定的優(yōu)缺點[12-13]，本研究采用的STAMP篩查工具包括三方面內容：疾病診斷，根據疾病的嚴重程度判斷其對患兒營養(yǎng)狀況的影響，其次通過營養(yǎng)膳食攝入情況判斷每日營養(yǎng)物質的量，最后通過患兒的身高、體重、上臂圍、皮下脂肪層厚度分析患兒的生長情況，全面評估營養(yǎng)風險，且數據無主觀性，研究結果的誤差及偏倚較小[14]。目前多項研究均表明，肝病患兒存在不同程度的營養(yǎng)不良，而某些尚未表現出營養(yǎng)不良的患兒可能已經處于高營養(yǎng)風險狀態(tài)，然而目前尚無循證醫(yī)學證據支持，對消化系統疾病特別是肝病患兒的營養(yǎng)狀況應給予足夠的重視，加強患兒營養(yǎng)風險評估早期實施營養(yǎng)支持，減少不良臨床事件。◇