劉 爽，田娟娟，高 騰

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，哈爾濱 150001)

急性心肌梗死是臨床常見的一種冠心病，發(fā)病急、病情重，研究證實，糖尿病是導致冠心病發(fā)生的獨立危險因素，糖尿病患者出現(xiàn)心血管病的風險是正常非糖尿病者的2～4倍，是導致心肌梗死患者的主要危險因素[1]。急性心肌梗死患者發(fā)病期血糖水平多存在應激性增高狀態(tài)，發(fā)病后可進一步反射性引起機體血糖水平升高，糖尿病患者空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白高水平加速冠狀動脈粥樣硬化[2]，進一步導致患者心肌梗死病情加重、發(fā)病率死亡率升高，對患者及其家庭造成嚴重不良影響。與無血糖問題的心肌梗死患者相比，糖尿病合并心肌梗死臨床癥狀相對不典型，但由于血糖水平波動對患者營養(yǎng)狀況影響明顯，引起冠狀動脈病變更嚴重、死亡率更高。為探討糖尿病合并急性心肌梗死患者臨床營養(yǎng)風險情況及可能存在的危險因素，筆者將我院收入的糖尿病合并急性心肌梗死患者共445例納入研究，探討患者一般營養(yǎng)狀況和臨床影響因素，為改善患者預后提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象為我院2016年3月—2018年3月期間心內(nèi)科收治的糖尿病合并急性心肌梗死患者共445例，男性279例、女性166例；年齡31～88歲，平均年齡61.25±11.13歲；文化程度高中及以上者65例、高中以下者380例。本研究納入標準如下：①經(jīng)臨床檢查和實驗室輔助診斷符合糖尿病和急性心肌梗死的診斷標準，糖尿病診斷符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標準，急性心肌梗死符合美國心臟病學院和歐洲心臟學會于2001年聯(lián)合修訂的急性心肌梗死診斷標準[3]，且經(jīng)臨床冠脈造影檢查；②既往無心肌梗死病史；③患者及家屬依從性好，積極配合診療和研究工作，保證提交內(nèi)容的真實、準確性，自愿簽署知情同意書并報相關組織批準。排除標準：①合并全身性疾病嚴重影響患者生活質(zhì)量和營養(yǎng)狀況者如惡性腫瘤、甲亢、腦卒中、肝腎功能不全、身體極度虛弱者；②精神、意識障礙，不能正常溝通者。

1.2 方法

納入研究后對患者解釋本研究的目的、實施方法和配合相關事項，在患者入院3～5d進行面對面問卷調(diào)查，若患者不能自行填寫，可由統(tǒng)一培訓的研究員協(xié)助完成，本研究發(fā)放和收回問卷445例，有效回收率100.00%。問卷主要包括一般情況調(diào)查表和營養(yǎng)風險篩查[4]，一般情況調(diào)查表主要包括患者人口社會學資料、疾病信息和飲食習慣，人口社會學資料包括患者年齡、性別、文化程度、身高、體重、婚姻、職業(yè)、月收入、醫(yī)療保險、活動休閑、是否身體鍛煉、飲酒、吸煙史；疾病信息主要包括治療方案、住院和出院時間；飲食習慣主要包括患者是否有特殊飲食習慣、是否健康飲食、飲食禁忌等。其中，身高體重測量選用的身高體重測量儀為江蘇蘇宏器械有限公司生產(chǎn)，型號為RGZ-120，體重測定時需注意清晨空腹，單薄衣物并脫鞋[5]，精確至0.1kg；身高測量時為標準姿勢，脫鞋，軀干挺直，雙手自然下垂，平視前方，足跟、臀部、背部三點緊靠立柱，足尖朝前且分開，精確到0.5cm。營養(yǎng)風險篩查采用歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會2002年提倡使用的營養(yǎng)風險篩查量表NRS2002[6]，調(diào)查內(nèi)容主要包括患者原發(fā)病對自身營養(yǎng)狀況的影響嚴重程度、3月內(nèi)體重變化水平、1w飲食攝入量變化、人體測量；最終可分為年齡、疾病嚴重程度和營養(yǎng)狀況，其中后2種分數(shù)為0～3分，第1項內(nèi)容得分與患者年齡有關，若超過或等于70歲則加1分，總分為以上三項之和，范圍0～7分，若患者NRS2002得分≥3分則視為該患者存在營養(yǎng)風險。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用Epidata和SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理分析，其中計量資料使用均數(shù)±標準差比較，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，多因素分析使用多因素回歸分析，P<0.05表明差異顯著，有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 患者一般資料和營養(yǎng)風險現(xiàn)狀分析

445例患者中存在營養(yǎng)風險者179例，占40.22%；其中男性82例，占45.81%；女性97例，占54.19%(表1)。

表1 糖尿病合并急性心肌梗死患者一般資料分析

2.2 患者營養(yǎng)風險篩查單因素分析

如表2所示，對患者營養(yǎng)狀況有影響的因素包括患者性別、年齡、月收入、婚姻狀況和文化程度，差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 糖尿病合并急性心肌梗死患者營養(yǎng)風險篩查單因素分析

2.3 患者營養(yǎng)風險篩查多因素分析

如表3所示，其中應變量為患者營養(yǎng)風險篩查所得總分，自變量為結(jié)果2.2中與影響風險篩查有影響的因素，分析發(fā)現(xiàn)患者年齡、婚姻狀況和月收入是對患者營養(yǎng)篩查有影響的獨立因素。

表3 糖尿病合并急性心肌梗死患者營養(yǎng)風險篩查多因素分析

3 討論

營養(yǎng)風險是指現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)狀況和代謝水平導致的患者疾病或術后可能出現(xiàn)的對患者臨床結(jié)局和預后有威脅的風險，不是單純指患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風險，而可通過患者營養(yǎng)風險評估臨床營養(yǎng)支持和臨床結(jié)局[7]。與無營養(yǎng)風險患者相比，存在營養(yǎng)風險者由于營養(yǎng)相關因素出現(xiàn)不良結(jié)局的可能性更高。糖尿病是一種終身性疾病，是臨床住院患者最常見的合并疾病之一，該病是心血管疾病的主要危險因素，能夠引起動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展和機體代謝異常，誘發(fā)高血壓和高血脂，加重患者冠心病發(fā)生風險，對患者和社會造成嚴重不良影響。胡延等[8]研究發(fā)現(xiàn)，與非糖尿病合并心肌梗死患者相比，糖尿病心肌梗死患者臨床表現(xiàn)更為復雜，且預后和冠脈病變程度更重，且發(fā)病有年輕化趨勢，與患者是否吸煙、糖化血紅蛋白水平相關。唐男男等[9]研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者出院隨訪期間不良事件發(fā)生率隨糖化血紅蛋白水平升高而升高，因此建議常規(guī)監(jiān)測患者糖化血紅蛋白水平并采取措施適當干預，改善患者預后。隋利軍[10]亦發(fā)現(xiàn)，血糖波動對心肌梗死患者左心室功能有影響，臨床應注意避免血糖水平大幅度波動。

隨著臨床科研的進步及研究深入，醫(yī)師逐漸意識到糖尿病對心血管疾病的損害。本研究通過對445例糖尿病合并急性心肌梗死患者分組研究，發(fā)現(xiàn)對患者營養(yǎng)狀況有影響的因素包括患者性別、年齡、月收入、婚姻狀況和文化程度，本研究顯示患者年齡越大，營養(yǎng)風險發(fā)生率越高，可能與年齡升高機體功能衰退有關，機體隨年齡增長出現(xiàn)不同程度退行性變，增加了營養(yǎng)風險出現(xiàn)危險性，器官衰退、營養(yǎng)攝入不足而糖尿病伴隨代謝增加，加重患者營養(yǎng)風險。劉君等[11]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病加劇急性心肌梗死患者住院死亡率，認為合并糖尿病急性心肌梗死患者隨年齡增加危險性增大，且該類患者癥狀不典型，多因未及時送院就診而錯過最佳診療時間，引起不良預后。多因素分析發(fā)現(xiàn)，影響糖尿病合并急性心肌梗死患者的獨立營養(yǎng)風險因素包括患者年齡、婚姻狀況和月收入，與月收入低者相比，月收入高者營養(yǎng)風險出現(xiàn)率較低，高收入者更加注重生活質(zhì)量和水平，在飲食質(zhì)量、飲食健康、活動等方面要求更高，能夠攝入更多的營養(yǎng)物質(zhì)；收入高者有更多的經(jīng)濟條件享受醫(yī)療保健，定期體檢可預防和識別糖尿病和心血管早期病變，及時治療。婚姻是該類患者的又一獨立因素，有配偶者營養(yǎng)風險發(fā)生率低，與結(jié)婚后配偶悉心照護有關；且配偶飲食結(jié)構(gòu)佳則對家庭和患者營養(yǎng)狀況有監(jiān)督和改進意義。由此可見，臨床可通過營養(yǎng)風險篩查進行針對性干預，識別糖尿病合并急性心肌梗死出現(xiàn)營養(yǎng)風險的常見因素并進一步改善，提升患者遠期預后和家庭生活質(zhì)量?！?/p>