于慧慧 王 祥 元金寶 李愛嬌 常 佳 王莎莎 范依寧 韓 超 張小偉 李 偉

(濰坊醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院，山東 濰坊 261053)

居民對衛(wèi)生服務的利用綜合反映了衛(wèi)生服務需求、衛(wèi)生服務可及性和公平性〔1〕。2 w患病率是反映居民健康狀況、衛(wèi)生服務需要量的主要指標，2 w就診率是反映居民門診服務利用的主要指標〔2〕。本研究于2015年在山東省某市進行實地調(diào)研，旨在了解調(diào)查地區(qū)居民的健康水平和衛(wèi)生服務利用現(xiàn)狀，分析其2 w就診的主要影響因素。

1 對象與方法

1.1調(diào)查對象 調(diào)查樣本遵循經(jīng)濟有效的抽樣原則，采用多階段分層整群隨機抽樣的方法按經(jīng)濟水平好中差隨機抽取3個縣(區(qū))，每個縣(區(qū))隨機抽取6個社區(qū)(村)。本次調(diào)查共抽取2 582戶家庭，每戶抽取所有18周歲及以上并在此調(diào)查地區(qū)居住6個月及以上的常住居民作為調(diào)查對象。共發(fā)放問卷6 853份，回收6 853份，回收率100%。其中有效問卷6 832份，有效率99.69%。

1.2調(diào)查內(nèi)容 由統(tǒng)一培訓的調(diào)查員對調(diào)查對象進行面對面問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：家庭基本情況、個人基本情況、衛(wèi)生服務需要與利用情況、居民參保情況等。其他數(shù)據(jù)資料來源于2013年第五次國家衛(wèi)生服務調(diào)查分析報告。計算2 w患病率及2 w就診率。2 w患病率=調(diào)查前2 w內(nèi)患病人(次)數(shù)/調(diào)查人數(shù)×100%，2 w就診率=前2 w內(nèi)因病或身體不適就診人(次)數(shù)/調(diào)查人數(shù)×100%。

1.3質(zhì)量控制 為了統(tǒng)一標準，本次調(diào)查采用一級培訓方法。由濰坊醫(yī)學院專家進行嚴格的問卷調(diào)查培訓，統(tǒng)一調(diào)查口徑、詢問方式和問卷填寫方式。培訓結(jié)束后，對參加調(diào)查的人員進行考試，均達到調(diào)查員的要求，保證獲取準確和完整的信息，避免測量偏倚。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行單因素分析、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1調(diào)查對象基本情況 6 832名調(diào)查對象平均年齡(45.38±15.29)歲，2 w患病1 037人(15.18%)，低于2013年全國水平(24.1%)〔3〕。2 w內(nèi)就診953人(13.95%)，略高于2013年全國水平(13.0%)〔3〕。本地居民到最近醫(yī)療機構(gòu)的平均距離為(533.098～877.159)km，流動居民到最近醫(yī)療機構(gòu)的平均距離為(746.775～1 182.851)km，本地居民與流動居民最近就醫(yī)距離的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=260.699，P=0.000)。本地居民的參保率為98.1%，流動居民的參保率為93.0%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=107.561，P=0.000)。有6 613人參加了醫(yī)療保險，參保率為96.79%，參保者的2 w就診率為14.12%，未參保者的2 w就診率為8.68%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.241，P=0.022)。本地/流動、不同性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、參保類型和到最近醫(yī)療機構(gòu)的時間的居民2 w患病率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本地/流動、不同性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、參保類型和到最近醫(yī)療機構(gòu)距離的居民2 w就診率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2居民2 w就診多因素Logistic回歸分析 如表2所示，以2 w內(nèi)有無就診作為因變量(0=未就診，1=就診)，將單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量進行二元Logistic回歸分析，自變量包括本地/流動、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、參保類型及到最近醫(yī)療機構(gòu)的距離。自變量賦值：本地/流動：1=本地；2=流動。性別：1=男；2=女。年齡：1=18～27歲；2=28～37歲；3=38～47歲；4=48～57歲；5=58～67歲；6=68～77歲；7=78～87歲；8=88～94歲。文化程度：1=沒上過學；2=小學；3=初中；4=高中/技校及中專；5=大專及以上。職業(yè)：1=管理者；2=專業(yè)技術(shù)人員；3=一般辦事人員；4=商業(yè)/服務業(yè)人員；5=個體工商戶；6=非農(nóng)戶產(chǎn)業(yè)工人；7=從事非農(nóng)勞動的農(nóng)民；8=農(nóng)業(yè)勞動者；9=其他(對照)?；橐鰻顩r：1=未婚；2=已婚；3=離婚；4=喪偶(對照)。參保類型：1=新型農(nóng)村合作醫(yī)療；2=城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險；3=城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(對照)。到最近醫(yī)療機構(gòu)的距離：1=<1 km；0=≥1 km。Logistic回歸分析結(jié)果顯示：居民2 w就診的影響因素主要有本地/流動、年齡、文化程度、職業(yè)、參保類型和到最近醫(yī)療機構(gòu)的距離(均P<0.05)。

表1 居民2 w患病及就診情況的單因素分析〔n(%)〕

表2 居民2 w就診影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

本地/流動、文化程度是居民2 w就診的保護因素，本地居民的2 w就診率高于流動居民；居民的文化程度越高，2 w就診率越低。年齡組是2 w就診的危險因素，年齡越高，2 w就診率越高。另外，在職業(yè)分組中，商業(yè)/服務業(yè)人員、個體工商戶和從事非農(nóng)勞動的農(nóng)民的2 w就診率比其他職業(yè)者低。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的居民2 w就診率是參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險居民的1.344倍。

3 討 論

流動居民的最近就醫(yī)距離比本地居民遠，參保率低于本地居民，并且2 w患病率低于本地居民，這些是其2 w就診率低于本地居民的主要原因。反映了流動居民對衛(wèi)生服務利用率較本地居民低，由醫(yī)療需要轉(zhuǎn)化為需求和利用過程中遇到了一些障礙，這與相關(guān)研究結(jié)果較為一致〔4,5〕。應完善流動人口管理和服務體制，加強衛(wèi)生服務宣傳教育，提高流動人口社會保障意識，完善社會保障制度建設，完善適用于流動人口的醫(yī)療保險制度。

本研究中不同年齡組居民的2 w就診率存在差異，居民的2 w就診率隨年齡增長而增高，這與2013年第五次國家衛(wèi)生服務調(diào)查結(jié)果較一致〔3〕。隨著年齡增長，居民的身體素質(zhì)逐漸降低，患病率上升，衛(wèi)生服務需求和利用增加。并且隨著人口老齡化的加劇，老年人的兩周患病率越來越高。一個衛(wèi)生政策的活力和質(zhì)量，不僅取決于衛(wèi)生系統(tǒng)的提供能力，更與居民的意愿和參與能力有關(guān)系〔6〕。有研究發(fā)現(xiàn)，健康素養(yǎng)高的老年人更傾向于利用各項公共衛(wèi)生服務〔7〕。應重視老年人健康管理，加強對老年人慢性病預防控制，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)應開展健康促進活動以提高老年人的健康素養(yǎng)，提高其衛(wèi)生服務的利用能力。有研究顯示，文化程度和職業(yè)是影響2 w患病與就診的重要因素〔8〕。文化程度越高，2 w患病率越低，說明文化程度越高的居民健康素養(yǎng)更高，更加重視預防保健，養(yǎng)成良好的行為生活習慣，有效防范疾病的發(fā)生。因此應提高居民的基礎教育水平，加強疾病知識宣教。同時，不同職業(yè)的居民2 w就診率不同，提示用人單位應重視員工的身心健康，定期提供免費體檢，完善員工醫(yī)保。有研究顯示，病人選擇就醫(yī)與就診機構(gòu)的距離和到就診機構(gòu)的時間有很強的相關(guān)性〔9〕?；疾【用裰校?9.3%的居民首次到村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務站)就診，主要原因是交通方便。可見，就醫(yī)距離越近，就醫(yī)時間越短，居民就醫(yī)越方便，居民的2 w就診率越高，有利于促進居民的衛(wèi)生服務利用。衛(wèi)生行政部門應根據(jù)社會需要合理布局基層醫(yī)療機構(gòu)〔10〕，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務質(zhì)量和覆蓋范圍，做好居民的健康管理工作。醫(yī)療保險作為一種費用分擔形式，有利于保證居民得到公平的衛(wèi)生服務，醫(yī)療保險的覆蓋率常被用作評價衛(wèi)生服務可及性〔11〕。本次調(diào)查的居民尚未被醫(yī)保全覆蓋，參保率高于2013年全國水平(95.1%)，參保率較高。同樣的醫(yī)療費用對居民來說并不意味著有相同的可及性，衛(wèi)生服務利用還受到居民的支付意愿和支付能力的影響。醫(yī)療保險可以有效地對居民進行風險分擔，分擔居民因看病帶來的經(jīng)濟負擔，所以參保者的兩周就診率高于未參保者。說明提高醫(yī)療保險的覆蓋率有助于改善衛(wèi)生服務可及性。2003年以來，我國居民的基本醫(yī)療保險參保率持續(xù)增加，農(nóng)村地區(qū)2003～2008年間增加迅速，2008～2013年間據(jù)需穩(wěn)步提高；城市地區(qū)2008～2013年間基本醫(yī)療保險參保率增加速度較快。參保類型是居民兩周就診的重要影響因素，與相關(guān)研究結(jié)果一致〔12〕。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的居民兩周就診率高于參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險居民，即農(nóng)村居民的2 w就診率高于城市居民，顯示農(nóng)村居民有高需求和高利用。因此，需完善農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡和城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建設，提高衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)水平，提高基層衛(wèi)生服務可及性。