李 辰

(青海省人民醫(yī)院超聲科，青海 西寧 810007)

急腹癥以不同程度的腹部疼痛為主要臨床表現(xiàn)，其發(fā)生位置涉及腹腔內(nèi)、盆腔、腹膜后等多處的組織器官，因此病因復(fù)雜。絕大多數(shù)急腹癥發(fā)病急、進(jìn)展快且病情嚴(yán)重，如患者不能得到及時(shí)救治，易出現(xiàn)死亡等嚴(yán)重后果〔1,2〕。與青壯年患者不同的是，老年急腹癥患者臨床表現(xiàn)多不典型，病情進(jìn)展更快，且由于老年患者身體功能下降、并發(fā)癥多，臨床鑒別診斷難度較大〔3,4〕。因此，對(duì)老年急腹癥患者早期準(zhǔn)確診斷，可以為臨床治療爭(zhēng)取更多的時(shí)間，從而提高治療的效果，改善預(yù)后。目前，臨床上常用的急腹癥的診斷方法包括超聲檢查、CT檢查、X線檢查及磁共振檢查等。其中，超聲檢查分辨率高、簡(jiǎn)便快捷、臨床普及率高且無創(chuàng)傷，可獲取的信息量大，且可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察組織器官，因此腹部超聲檢查是臨床診斷急腹癥的首選輔助檢查方式〔5〕，其檢查的準(zhǔn)確性也備受關(guān)注。常用的腹部超聲檢查包括全面腹部超聲檢查和選擇性腹部超聲檢查，但二者用于老年急腹癥患者檢查效果的比較研究國(guó)內(nèi)外未見報(bào)道。本文探討全面腹部超聲檢查在老年急腹癥診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2015年3月至2017年9月青海省人民醫(yī)院就診的老年急腹癥患者96例。臨床癥狀包括惡心嘔吐、腹部疼痛等，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各48例。對(duì)照組男26例，女22例；年齡60～79〔平均(68.9±5.5)〕歲；體重指數(shù)(BMI)19.4～24.9〔平均(22.9±4.0)〕kg/m2；發(fā)病到檢查時(shí)間0.5 h至5.0 d，平均(49.1±10.8)h。觀察組男28例，女20例；年齡60～81〔平均(69.4±7.0)〕歲；BMI 19.7～25.1〔平均(23.1±3.8)〕kg/m2；發(fā)病到檢查時(shí)間0.4 h至5.5 d，平均(50.9±11.4)h。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入：年齡>60歲；性別不限；配合接受檢查者。排除：開放性腹部損傷；合并精神疾??；嚴(yán)重心肝腎等臟器障礙；合并惡性腫瘤；不配合檢查或接受隨訪等。

1.3檢查方法 采用飛利浦iU22型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率5～13 MHz，凸陣探頭頻率2～5 MHz。臨床癥狀輕微者，囑其攝取足夠水量，保證膀胱的充盈；臨床癥狀嚴(yán)重者，取300 ml無菌生理鹽水注入盆腔檢查導(dǎo)管內(nèi)，使其充盈膀胱。

兩組均取仰臥位接受檢查。在進(jìn)行腹部超聲檢查時(shí)，操作者逐漸增加彩色多普勒超聲診斷儀的探頭壓力，以盡量減輕胃腸氣體對(duì)掃查結(jié)果帶來的干擾，確保圖像清晰可辨。其中，對(duì)照組采用常規(guī)選擇性腹部超聲檢查，即根據(jù)申請(qǐng)醫(yī)師選擇的檢查項(xiàng)目進(jìn)行檢查。觀察組予全面腹部超聲探查，即對(duì)腹腔主要臟器，包括肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、子宮及其附件、腎臟、輸尿管、膀胱、盆腔、闌尾、淋巴結(jié)等進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查可引起急腹癥相關(guān)疾病，如未明確診斷，即實(shí)施針對(duì)性檢查；同時(shí)盡量顯示出人體病變臟器的情況，找出病變部位，確定病灶形態(tài)、大小及與周邊組織的關(guān)系。并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行全面、綜合性的評(píng)估。兩組患者闌尾均是必查項(xiàng)目?；颊叱暀z查結(jié)果由2名以上影像科醫(yī)師共同進(jìn)行閱片分析，若兩者意見不一致則請(qǐng)第3位具有副主任醫(yī)師職稱及以上的影像科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)判。

1.4觀察指標(biāo) ①超聲檢查時(shí)間、臨床診斷時(shí)間：超聲檢查時(shí)間為患者開始接受檢查至檢查結(jié)束所用時(shí)間，多次接受檢查者時(shí)間累加。臨床診斷時(shí)間為接診到做出臨床診斷的時(shí)間，包括所有檢查的時(shí)間(含超聲檢查)。②超聲檢查結(jié)果與臨床診斷結(jié)果的符合率：對(duì)于手術(shù)治療或保守治療者分別以病理結(jié)果或臨床隨訪結(jié)果為臨床診斷結(jié)果，統(tǒng)計(jì)超聲檢查結(jié)果與其符合率。③延遲診斷率：按延遲診斷率=再次超聲檢查例數(shù)/總例數(shù)×100%進(jìn)行計(jì)算。④選擇其他診斷發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)采用CT、X線等檢查發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組超聲檢查時(shí)間和臨床診斷時(shí)間比較 對(duì)照組超聲檢查時(shí)間和臨床診斷時(shí)間分別為(11.4±2.0)min和(2.54±0.60)h，觀察組分別為(17.0±2.6)min和(1.97±0.45)h，觀察組超聲檢查時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，而臨床診斷時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2兩組超聲檢查結(jié)果符合率比較 兩組超聲檢查結(jié)果符合率分別為83.3%和97.9%，觀察組明顯較高(χ2=6.007 7，P=0.014)，見表1。

表1 兩組超聲檢查結(jié)果符合率比較

2.3兩組延遲診斷率和選擇其他診斷發(fā)生率比較 對(duì)照組接受第二次和第三次腹部超聲檢查者分別為9例(18.75%)和3例(6.25%)，延遲診斷率為25.0%(12/48)。對(duì)照組選擇CT、X線檢查者分別為5例和2例，其他診斷發(fā)生率為14.58%(7/48)。觀察組均只接受了1次超聲檢查，延遲診斷率為0；選擇CT、X線檢查者分別為1例和0例，其他診斷發(fā)生率為2.08%(1/48)。兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為13.714 3和4.909 1，P分別為0.000和0.027)。

3 討 論

由于急腹癥患者癥狀重，涉及的臟器范圍較廣，因而通常無法對(duì)疼痛部位進(jìn)行準(zhǔn)確描述，老年患者多數(shù)體質(zhì)較弱，急腹癥的癥狀體征不典型，且伴有多種并發(fā)癥甚至多系統(tǒng)器官衰竭，如仍采用選擇性超聲檢查更易造成誤診和漏診。本文結(jié)果顯示，雖然接受全面腹部超聲檢查的觀察組患者的超聲檢查時(shí)間明顯較長(zhǎng)，但臨床診斷時(shí)間顯著縮短，超聲檢查結(jié)果符合率顯著提高。推測(cè)原因有兩個(gè)，其一是在全面腹部超聲檢查中，超聲醫(yī)師需要從臨床醫(yī)師角度出發(fā)，將檢查范圍擴(kuò)大，全面評(píng)估患者的腹部臟器，并結(jié)合患者體征、癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、病史以及體格檢查等各項(xiàng)結(jié)果進(jìn)行獨(dú)立診斷，并對(duì)診斷結(jié)果及時(shí)進(jìn)行修正〔6〕，只有在確保某系統(tǒng)的聲像圖是正常的情況下才能排除相關(guān)疾病，該項(xiàng)措施的實(shí)施可提高非典型病例的確診率。其二是全面腹部超聲檢查范圍較大，其并非將選擇性腹部超聲檢查簡(jiǎn)單組合，也會(huì)注重檢查要點(diǎn)〔7〕，對(duì)于老年患者，重點(diǎn)關(guān)注急性闌尾炎、腹腔臟器破裂、泌尿系統(tǒng)結(jié)石等病癥〔8，9〕。由于急性胰腺炎引起胃腸道內(nèi)積氣，超聲檢查受腸道氣體的干擾，出現(xiàn)氣體全反射，無法清晰顯示胰腺而出現(xiàn)1例誤診(誤診為胃腸積氣)。相比之下，CT分辨率更高，圖像更清晰且能提供沒有組織重疊的斷面圖像，對(duì)胰腺、膽總管下段病變的檢查效果〔10，11〕，該患者最后是經(jīng)CT確診為急性胰腺炎。因此，觀察組延遲診斷率及選擇其他診斷發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。李世櫻等〔12〕的研究納入186例患者，年齡段為5～81歲，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各93例，其中接受全面腹部超聲檢查的觀察組患者的超聲診斷符合率為95.70%，高于接受選擇性腹部超聲檢查的對(duì)照組的86.02%；觀察組超聲診斷時(shí)間為(16.42±3.43)min，長(zhǎng)于對(duì)照組的(10.08±4.36)min；臨床診斷時(shí)間為(1.98±1.29)h，短于對(duì)照組的(2.67±1.73)h。同時(shí)，觀察組患者超聲檢查診斷均一次完成，延遲診斷率選擇CT、X線檢查發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。也與Schultz等〔13～15〕報(bào)道的結(jié)果類似。然而，上述研究均未單獨(dú)對(duì)老年患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

綜上所述，雖然檢查時(shí)間較長(zhǎng)，但全面腹部超聲的臨床診斷時(shí)間顯著縮短，一次診斷率顯著提高，需采用CT、X線等其他檢查的發(fā)生率明顯降低，對(duì)老年急腹癥具有較高的診斷價(jià)值，因此建議結(jié)合病史、查體及其他輔助檢查。同時(shí)，隨著超聲檢查技術(shù)分辨率的逐步提高及影像科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的逐步積累，全面腹部超聲對(duì)于急腹癥診斷的準(zhǔn)確性也將進(jìn)一步提高。