谷雪娜 王紅月 崔 燕 崔明姬

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

隨著人口老齡化的進(jìn)展，老年終末期腎病患者逐漸增多，腹膜透析(PD)可居家透析、血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)，相應(yīng)接受PD治療的老年患者也在增加。老年終末期腎病患者并發(fā)癥較多，如何提高老年終末期腎病患者的生存率和生活質(zhì)量是腎臟病領(lǐng)域的一個(gè)難點(diǎn)。殘余腎功能(RRF)與PD患者的臨床療效密切相關(guān)，有研究表明RRF與PD患者的生存率和生活質(zhì)量呈正相關(guān)，可減少PD的并發(fā)癥〔1，2〕。因此，本研究探討老年P(guān)D患者RRF下降因素，從而提高老年P(guān)D患者的臨床效果，改善生活質(zhì)量，提高生存率。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2016年1月至2017年12月間，在吉林大學(xué)第一醫(yī)院收治的老年終末期腎病接受PD治療并在腹透中心規(guī)律隨訪(fǎng)的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：穩(wěn)定透析至少3個(gè)月，年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①基線(xiàn)24 h尿量≤400 ml；②預(yù)期壽命少于半年者。共納入65例患者，男30例，女35例，平均年齡為(70±9.8)歲，原發(fā)病為糖尿病腎病23例，高血壓腎損害16，慢性腎小球腎炎10例，其他及原因不明16例。所有患者使用美國(guó)百特公司腹膜透析液，每日透析劑量6～8 L。

1.2研究方法 所有研究對(duì)象動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以下指標(biāo)：收縮壓、舒張壓、體重指數(shù)(BMI)、24 h尿量、24 h尿蛋白、血漿白蛋白(ALB)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血清鈣、磷、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、血紅蛋白(Hb)等。

1.3隨訪(fǎng)及分組方法 所有研究對(duì)象按照本中心腹透門(mén)診隨訪(fǎng)規(guī)范，每1～3個(gè)月隨訪(fǎng)一次，至少保證每3個(gè)月進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)，記錄終點(diǎn)事件的發(fā)生。終點(diǎn)事件定為連續(xù)2次測(cè)尿量≤100 ml/24 h。根據(jù)是否發(fā)生終點(diǎn)事件，將患者分為兩組進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)比較。65例老年患者中男30例，女35例，平均年齡為(70±9.8)歲，平均BMI為(23.12±2.15)kg/m2，Hb(90.00±17.00)g/L，血漿ALB(36.02±5.13)g/L，血Cr(769±231.35)μmol/L，24 h尿量(1 250±367.10)ml，24 h尿蛋白量(2.90±1.70)g/L，隨訪(fǎng)時(shí)間為(11.32±1.13)個(gè)月。發(fā)生終點(diǎn)事件的人數(shù)為20例(30.7%)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件包進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Cox逐步回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較 隨訪(fǎng)期間發(fā)生終點(diǎn)事件組腹膜炎的發(fā)生次數(shù)、超濾量、24 h尿量、收縮壓、TC、LDL-C、CRP、磷、BMI明顯高于未發(fā)生終點(diǎn)事件組(P<0.05)，而Hb、ALB均明顯低于未發(fā)生終點(diǎn)事件組(P<0.05)，其他指標(biāo)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1，表2。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

表2 兩組血清實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

2.2RRF影響因素 使用Cox逐步回歸模型，對(duì)導(dǎo)致RRF下降因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示腹膜炎發(fā)生次數(shù)越多，超濾量越大，收縮壓越高，血脂越高、血磷水平越高，促進(jìn)RRF下降，而血漿ALB、Hb為保護(hù)RRF的因素，見(jiàn)表3。

表3 影響RRF下降的相關(guān)因素分析(Cox逐步回歸模型分析)

3 討 論

RRF是指腎臟結(jié)構(gòu)受損后，部分殘存的腎單位排泄代謝產(chǎn)物、維持內(nèi)分泌及體液調(diào)節(jié)等的生理作用。Marrón等〔3〕首次報(bào)道了透析患者RRF與生存率之間的重要聯(lián)系。他們將RRF作為一個(gè)單獨(dú)的因素進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果表明RRF的持續(xù)存在為腹膜透析患者帶來(lái)了生存效益。另外，Wang等〔4〕研究結(jié)果顯示，腎臟替代治療的患者保護(hù) RRF 非常重要。RRF對(duì)維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素，調(diào)節(jié)鈣磷代謝均具有重要作用。老年P(guān)D治療的患者很多心功能較差，免疫功能低下，各臟器調(diào)節(jié)機(jī)制差想達(dá)到長(zhǎng)期存活保護(hù)RRF至關(guān)重要。

PD患者腹膜炎發(fā)生率與RRF下降相關(guān)，腹膜炎是導(dǎo)致RRF下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔5〕。本研究結(jié)果顯示腹膜炎的發(fā)生與RRF下降相關(guān)。腹膜炎的發(fā)生可能與致病菌產(chǎn)物激活巨噬細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1 、白細(xì)胞介素-8等物質(zhì)，通過(guò)血液循環(huán)引起殘余腎組織發(fā)生免疫反應(yīng)，從而加重腎臟病變有關(guān)。另外可能與患者在發(fā)生腹膜炎時(shí)使用頭孢唑林、萬(wàn)古霉素等腎損傷藥物相關(guān)。本研究顯示Hb是保護(hù)RRF的有利因素，有研究報(bào)道Hb每升高1 g/L，腎功能進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)下降3%〔6〕。貧血與腎功能、心血管疾病、腹膜炎相互影響。

保護(hù)RRF很重要，但要滿(mǎn)足透析充分性，田娜等〔7〕報(bào)道Kt/V與RRF呈正相關(guān)，RRF每下降1 ml/min，Kt/V不達(dá)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)增加40.3%。本研究發(fā)現(xiàn)臨床往往要達(dá)到較高的Kt/V，需要合適的超濾量。本研究中發(fā)現(xiàn)超濾量大的患者發(fā)生終點(diǎn)事件，這可能是超濾量過(guò)大會(huì)導(dǎo)致機(jī)體血容量減少，加重腎臟缺血，導(dǎo)致患者尿量減少，Cr清除率顯著降低，促進(jìn)RRF下降。

高血壓一直是導(dǎo)致腎小球硬化的重要原因之一，控制好血壓有利于保護(hù)RRF，同時(shí)還能減少老年P(guān)D患者心血管事件的發(fā)生。Jo等〔8〕研究顯示高收縮壓為RRF下降危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果相一致。

脂質(zhì)代謝紊亂是腎臟疾病進(jìn)行性進(jìn)展的重要因素。有報(bào)道調(diào)脂治療可延緩腎小球?yàn)V過(guò)率的下降速率〔9〕。 本研究顯示高脂血癥是RRF下降的影響因素。這可能與高脂血癥對(duì)系膜細(xì)胞及基質(zhì)促進(jìn)增殖作用，還有產(chǎn)生的細(xì)胞因子加重腎小球損害相關(guān)。另外，高脂血癥可進(jìn)一步加重心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥，心功能受影響，腎臟缺血，導(dǎo)致殘余腎功能受損。

高磷血癥是終末期腎病較常見(jiàn)的并發(fā)癥，Wang等〔10〕研究報(bào)道RRF在PD患者維持血磷水平具有重要作用。鈣磷代謝異?？蓪?dǎo)致包括腎臟在內(nèi)的機(jī)體各器官組織異位鈣化，腎組織鈣化加速健存腎單位減少；促進(jìn)白細(xì)胞趨化作用、導(dǎo)致炎癥因子釋放、腎間質(zhì)細(xì)胞增生、纖維化；細(xì)胞功能異常導(dǎo)致 1α羥化酶減少，加重鈣磷代謝異常。高血磷與RRF相互影響，本研究結(jié)果顯示高磷血癥與RRF下降有相關(guān)性。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)低血漿白蛋白是RRF下降的促進(jìn)因素。血漿白蛋白是反應(yīng)腎臟病患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，血漿白蛋白對(duì)RRF起保護(hù)作用的機(jī)制可能與患者的營(yíng)養(yǎng)情況、炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激情況有關(guān)。郭志勇等〔11〕研究結(jié)果顯示，α-酮酸配伍低蛋白飲食在改善 PD 患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的同時(shí)，對(duì) RRF 有保護(hù)作用，也證明了營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì) RRF 的作用。

綜上所述，提高血漿ALB、血紅蛋白對(duì)老年P(guān)D患者RRF起保護(hù)作用，腹膜炎發(fā)生、超濾量大、高收縮壓、高脂血癥、高血磷是RRF下降的危險(xiǎn)因素。因此，老年P(guān)D患者要加強(qiáng)定期隨訪(fǎng)，盡可能保護(hù)RRF，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。本研究為單中心研究，樣本量少，有待于多中心多樣本的進(jìn)一步臨床觀(guān)察研究。