趙 群 鄒圣強(qiáng) 章晉輝 周田田 王保榮

(江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江三院重癥監(jiān)護(hù)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212002)

膿毒血癥是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)危重癥患者死亡的主要原因之一〔1〕，尤其是老年患者。調(diào)查顯示，膿毒血癥在ICU的發(fā)病率為8.68%，死亡率高達(dá)44.7%，人均消耗醫(yī)療費(fèi)用為11 390元/年(502元/d)〔2〕。老年患者由于免疫反應(yīng)相對(duì)減弱，發(fā)生膿毒血癥時(shí)出現(xiàn)相關(guān)跡象或癥狀的時(shí)間會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)甚至不明顯，因此找出一些特異性的指標(biāo)對(duì)膿毒血癥的診斷及治療有重要意義〔3〕。研究表明，在膿毒血癥的發(fā)生過(guò)程中，細(xì)胞凋亡發(fā)揮了重要作用，尤其是淋巴細(xì)胞的凋亡〔4〕。在感染早期，機(jī)體免疫系統(tǒng)被過(guò)度激活，引起“瀑布效應(yīng)”及機(jī)體的細(xì)胞凋亡、免疫麻痹，是造成膿毒血癥的重要原因之一。危重癥患者降鈣素原(PCT)是診斷膿毒血癥的指標(biāo)，也被認(rèn)為可以縮短膿毒血癥患者的療程〔5〕。C反應(yīng)蛋白(CRP)對(duì)膿毒血癥嚴(yán)重程度的診斷具有一定意義，但敏感性和特異性較低〔6〕。本研究探討淋巴細(xì)胞、PCT、CRP、白細(xì)胞(WBC)及乳酸在老年膿毒血癥患者中的診斷作用。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2014年1月1日至2015年12月31日入住鎮(zhèn)江市某三甲醫(yī)院ICU的老年非感染性全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)患者、膿毒血癥患者、嚴(yán)重膿毒血癥患者共125例，其中男80例，女45例，年齡60～95歲，平均(72.7±2.3)歲，均符合2008年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)/危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ACCP/SCCM)膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕。SIRS病因以消化道出血、氣胸等為主；膿毒血癥和嚴(yán)重膿毒血癥病因以泌尿系統(tǒng)、肺部、全身感染為主。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者或家屬知情同意。

1.2方法 采用回顧性、對(duì)照研究的方法，將患者按嚴(yán)重程度分為SIRS組27例，膿毒血癥組71例，嚴(yán)重膿毒血癥組27例。患者入院后經(jīng)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果，選擇抗生素治療，于入院當(dāng)日取空腹靜脈血3 ml。常溫下以3 000 r/min離心5 min，取血清〔8〕。膿毒血癥組、嚴(yán)重膿毒血癥組較SIRS組年齡明顯升高(均P<0.01)，急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ、住院時(shí)間、病死率均隨病情嚴(yán)重程度增加而呈升高趨勢(shì)，兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組臨床資料比較

與SIRS組比較：1)P<0.05；與膿毒癥組比較：2)P<0.05；下表同

1.3檢測(cè)指標(biāo) 采用MiNi Vidas全自動(dòng)免疫熒光分析儀(B.R.A.H.M.S.Diagnostica Berlin Germany)測(cè)定PCT值，陽(yáng)性結(jié)果PCT>0.5 μg/L〔9〕；采用膠乳增強(qiáng)免疫散射比濁法檢測(cè)CRP，陽(yáng)性結(jié)果為CRP>5 mg/ml；使用邁瑞B(yǎng)C5500儀器(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)，采用電阻抗射頻和細(xì)胞化學(xué)法檢測(cè)淋巴細(xì)胞數(shù)目，陽(yáng)性結(jié)果為淋巴細(xì)胞>3.2×109/L。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS22.0軟件進(jìn)行方差分析、χ2檢驗(yàn)、四分位法及Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.13組血液學(xué)檢測(cè)指標(biāo)比較 3組WBC、PCT及CRP水平均呈升高趨勢(shì)，兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組乳酸水平兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。隨著病情的加重淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)呈下降趨勢(shì)，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2存活組與死亡組臨床資料比較 死亡組年齡、APACHEⅡ評(píng)分及住院時(shí)間均明顯高于存活組(P<0.05和P<0.01)，見(jiàn)表3。

表2 3組血液學(xué)檢測(cè)指標(biāo)比較

表3 存活組與死亡組臨床資料比較

2.3各指標(biāo)對(duì)膿毒血癥的預(yù)測(cè)價(jià)值 PCT對(duì)膿毒血癥診斷的特異度(93.5%)、敏感度(98.6%)較CRP(76.3%、87.2%)、WBC(77.2%、75.6%)及淋巴細(xì)胞(78.9%、86.5%)更好，而淋巴細(xì)胞的敏感度明顯低于CRP，但特異度較CRP及WBC更高(P<0.05)。

2.4相關(guān)分析 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與PCT及CRP均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.394、-0.313，均P=0.000)，與乳酸、WBC無(wú)相關(guān)性(r=0.058、0.063，P=0.095、0.087)。

3 討 論

目前，膿毒血癥被認(rèn)為是感染所致的宿主反應(yīng)失控引起的致命性臟器功能不全。臨床上最常用的診斷指標(biāo)是血常規(guī)分析WBC及分類結(jié)果，但是其影響因素眾多〔10〕。本研究顯示，在檢測(cè)患者PCT、CRP、WBC及乳酸水平后，增加淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的分析，對(duì)老年膿毒血癥患者的診斷有一定意義。

PCT是降鈣素前體，由甲狀腺濾泡旁C細(xì)胞分泌，不受體內(nèi)激素水平的影響，體內(nèi)半衰期為25～30 h，因此為臨床采血提供了良好的時(shí)機(jī)。健康者PCT水平極低，幾乎檢測(cè)不到〔11〕。但當(dāng)患者發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)，PCT會(huì)從甲狀腺外的全身多種細(xì)胞中釋放出來(lái)，在細(xì)菌內(nèi)毒素及各種促炎因子如白細(xì)胞介素(IL)-6的作用下，血液中PCT的濃度會(huì)在幾小時(shí)內(nèi)增加1 000倍〔12〕。美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)推薦將PCT作為膿毒血癥的診斷工具之一〔13〕。

CRP是由肝臟合成的一種急性期蛋白，在機(jī)體產(chǎn)生特異性免疫之前，可以發(fā)揮抗炎作用。目前CRP已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于早期感染的診斷，雖然診斷膿毒血癥的敏感性高，但由于其特異性相對(duì)較低，所以對(duì)膿毒血癥的早期診斷仍受到一定限制〔14〕。研究表明，在自身免疫性疾病、多種應(yīng)激等非細(xì)菌感染的疾病中，CRP也可能升高，因此在診斷此類患者時(shí)，CRP并不能鑒別在應(yīng)激的基礎(chǔ)上是否發(fā)生了嚴(yán)重感染〔15〕。

淋巴細(xì)胞是WBC中體積最小的一種，在人體占WBC的20%～30%，由淋巴器官產(chǎn)生，參與機(jī)體免疫應(yīng)答功能。研究表明，膿毒血癥可以引起大量的細(xì)胞凋亡〔16〕。膿毒血癥發(fā)生時(shí)會(huì)誘導(dǎo)大量淋巴細(xì)胞凋亡，從而導(dǎo)致機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，特異性免疫反應(yīng)失去有效調(diào)控，無(wú)法有效抵抗病原體感染，使機(jī)體處在更易發(fā)生感染的環(huán)境，甚至導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)及死亡的發(fā)生〔17〕。相關(guān)研究表明，膿毒血癥中淋巴細(xì)胞凋亡增加，與病情的發(fā)展和預(yù)后有一定關(guān)系。機(jī)體免疫功能正常時(shí)，淋巴細(xì)胞凋亡具有維持免疫細(xì)胞活化的作用，但在膿毒血癥時(shí)淋巴細(xì)胞明顯凋亡〔18〕。使用凋亡抑制劑抑制淋巴細(xì)胞的凋亡，可以明顯改善膿毒血癥患者的預(yù)后，抑制淋巴細(xì)胞的異常凋亡可以改善膿毒血癥患者的預(yù)后，即在膿毒血癥發(fā)生時(shí)淋巴細(xì)胞的減少對(duì)膿毒血癥的診斷有一定價(jià)值。

綜上，對(duì)老年膿毒血癥患者進(jìn)行淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的分析，能進(jìn)一步提高膿毒血癥診斷的準(zhǔn)確性與可靠性，也可為后續(xù)治療及早制定、及時(shí)調(diào)整治療方案提供指導(dǎo)。