張春花 鄧卓軍 郭 旋 呂 欽 楊志慧 周春霞 耿 倩

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

血壓的大幅度波動往往是病情危重的外在表現(xiàn)。隨著危重醫(yī)學(xué)發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，有創(chuàng)血壓監(jiān)測目前已經(jīng)在臨床得到初步應(yīng)用〔1〕。但不同部位的有創(chuàng)血壓監(jiān)測指標(biāo)是否存在差別，與臨床常用的無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測相關(guān)性，目前尚缺乏進(jìn)一步研究〔2，3〕。膿毒癥是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最常見疾患，血壓的變化是危重患者最常見體征，依據(jù)血壓變化調(diào)整治療策略是嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥性休克早期容量復(fù)蘇目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的主要指標(biāo)。本文擬分析危重患者救治中橈動脈、股動脈有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓監(jiān)測的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2014年2月至2015年2月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院老年嚴(yán)重膿毒癥伴有膿毒癥性休克患者60例，男30例，女30例，年齡(67.39±5.16)歲，體重指數(shù)(27.83±3.25)kg/m2。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥性休克診療指南2012年版〔4〕，入組患者有橈動脈與股動脈有創(chuàng)置管適應(yīng)證。

1.2研究方法 右側(cè)橈動脈、股動脈行動脈穿刺置管連續(xù)動態(tài)監(jiān)測血壓，同時(shí)采用同側(cè)肱動脈無創(chuàng)血壓連續(xù)監(jiān)測。同側(cè)肱動脈無創(chuàng)測壓與橈動脈有創(chuàng)測壓采用順序測量，間隔時(shí)間<5 min。依據(jù)患者病情變化綜合分析分為休克期(應(yīng)用或無血管活性藥物情況下，血壓<90/60 mmHg，心率>100次/min，呼吸頻率>20次/min)與穩(wěn)定期(無血管活性藥物輔助升壓，連續(xù)觀察4 h，血壓≥90/60 mmHg，心率≤100次/min，呼吸頻率≤20次/min)，比較患者橈動脈與股動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測數(shù)值變化，橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測與肱動脈無創(chuàng)血壓監(jiān)測數(shù)值差異及相關(guān)性。

1.3監(jiān)測方法

1.3.1無創(chuàng)血壓監(jiān)測 監(jiān)護(hù)儀采用G3Philips Medizin Systeme Boeblingen公司生產(chǎn)的MP50多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀。采用標(biāo)準(zhǔn)袖帶，右側(cè)肱動脈每隔15 min間斷測壓。注意事項(xiàng)：①無創(chuàng)測壓處手臂去除衣物；②袖帶標(biāo)準(zhǔn)采用美國心臟病協(xié)會推薦的“血壓測量建議”以袖帶寬度為上臂圍46%，袖帶長度以包繞上臂圍的80%為宜；③測量時(shí)均置患者于水平臥位。

1.3.2有創(chuàng)血壓測量 采用EDWARDS LIFE SCIENCES LLC生產(chǎn)的一次性使用壓力傳感器(規(guī)格型號PX260)套裝，操作均由研究組內(nèi)同一名護(hù)師進(jìn)行。注意事項(xiàng)：①橈動脈置管操作前常規(guī)進(jìn)行Allen實(shí)驗(yàn)，評估橈動脈穿刺置管測壓適應(yīng)性；②確保連接管路緊密，無滲漏；③患者平臥位測壓，壓力傳感器置心臟水平;④肝素鹽水定時(shí)沖洗管路，保持通暢;⑤每4 h定時(shí)系統(tǒng)校零，保證測壓準(zhǔn)確。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1橈動脈與股動脈有創(chuàng)血壓水平比較 橈動脈與股動脈平均動脈壓相關(guān)性較好，呈高度直線相關(guān)(r=0.969，P<0.05)。穩(wěn)定期與休克期橈動脈、股動脈有創(chuàng)收縮壓(t=1.048、1.051、P=0.416、0.262)、舒張壓(t=1.051、1.084，P=0.523、0.436)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1，圖1。

表1 肱動脈、股動脈與橈動脈比較

與橈動脈比較：1)P<0.05

2.2肱動脈無創(chuàng)血壓與橈動脈有創(chuàng)血壓水平比較 肱動脈與橈動脈平均動脈壓呈直線正相關(guān)(r=0.871，P<0.05)。穩(wěn)定期肱動脈無創(chuàng)收縮壓、舒張壓明顯高于橈動脈(t=2.898、5.661，P=0.000)，休克期均明顯高于橈動脈(t=2.105、6.960，P=0.037、0.000)。休克期肱動脈與橈動脈平均動脈壓值相關(guān)性低于穩(wěn)定期(r=0.784)，見表1，圖2。

圖1 橈動脈與股動脈有創(chuàng)血壓相關(guān)性

圖2 肱動脈無創(chuàng)血壓與橈動脈有創(chuàng)血壓相關(guān)性

3 討 論

血壓水平反映了心臟的泵功能、有效循環(huán)血量及血管壁張力等相關(guān)參數(shù)，是疾病個(gè)體確定、病情分層及指導(dǎo)治療的重要指標(biāo)。目前血壓的測量主要分為無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測及有創(chuàng)動脈內(nèi)置管監(jiān)測。無創(chuàng)血壓監(jiān)測依據(jù)柯羅特.柯夫醫(yī)生提出的“斷、續(xù)、流”原理進(jìn)行間接測壓。有創(chuàng)血壓監(jiān)測是將套管針穿刺置入動脈內(nèi)，依據(jù)傳感器與監(jiān)護(hù)儀相連，動態(tài)顯示血壓的波形與血壓指數(shù)。常見部位為橈動脈及股動脈，由于不同部位的血壓監(jiān)測及測壓原理存在差異，造成臨床數(shù)值的異同。有研究表明〔5，6〕無創(chuàng)血壓監(jiān)測值可能與袖帶寬度、松緊度、測壓處脂肪的厚度及動脈粥樣硬化程度有關(guān)；有創(chuàng)血壓監(jiān)測與監(jiān)測的部位、導(dǎo)管口位置及系統(tǒng)校零等因素相關(guān)。既往研究〔7，8〕表明由于二者測壓原理差異及各自測壓過程中影響因素眾多，無創(chuàng)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測值之間相關(guān)性差，對于臨床治療指導(dǎo)可能造成混亂及病情誤判。對于老年嚴(yán)重膿毒癥患者由于病情變化，血壓大幅度波動是病情變化的常見現(xiàn)象。嚴(yán)重膿毒癥患者病情發(fā)展可引起多臟器功能損傷，包括膿毒癥相關(guān)性心肌損害，導(dǎo)致泵衰竭，同時(shí)，由于嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥性休克患者多好發(fā)老年患者，動脈粥樣硬化程度較高，對于血壓測量造成干擾因素較多。有報(bào)道稱〔9，10〕無創(chuàng)動脈血壓值高于同期有創(chuàng)血壓監(jiān)測值。也有研究表示〔11〕老年動脈粥樣硬化患者有創(chuàng)收縮壓值高于無創(chuàng)血壓值，而舒張壓相當(dāng)。本研究結(jié)果表明有創(chuàng)血壓監(jiān)測時(shí)，橈動脈與股動脈血壓監(jiān)測值相當(dāng)。由于臨床橈動脈置管的方便性及置管后管理的便捷性，使其成為臨床動脈內(nèi)置管測壓的第一選擇。當(dāng)橈動脈置管不便時(shí)，可以選擇股動脈置管作為替代選擇。本研究結(jié)果提示對于無創(chuàng)血壓監(jiān)測的正常值低限范圍內(nèi)血壓應(yīng)該結(jié)合病情仔細(xì)評估，警惕無創(chuàng)血壓監(jiān)測時(shí)“假性高血壓現(xiàn)象”誤判病情，延誤病情的診治及治療計(jì)劃的及時(shí)調(diào)整。另外，對于老年膿毒癥性休克患者在休克期應(yīng)該依據(jù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測值的動態(tài)變化及時(shí)調(diào)整治療策略，綜合分析血管活性藥物、臟器功能及有效循環(huán)血量的多少，及時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃，爭取早期容量復(fù)蘇目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。對于休克期無創(chuàng)血壓監(jiān)測值應(yīng)該分析其連續(xù)變化趨勢，再作出病情判斷的依據(jù)，而單次的血壓值臨床波動較大，不易作為病情調(diào)整的依據(jù)〔12〕。