尚 可 曹冬冬 郭翼天 韓 偉

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是目前較為完善的先進(jìn)手術(shù)之一，有效減短了治療時(shí)間，提高了臨床療效，患者術(shù)后疼痛輕，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，在膽囊性疾病方面得到廣泛應(yīng)用〔1〕。但老年患者由于各器官的退行性變及機(jī)體免疫力減弱，術(shù)后易繼發(fā)肺部感染〔2〕。肺部感染是術(shù)后死亡的主要因素〔3〕。研究表明〔4〕，麻醉是導(dǎo)致患者術(shù)后肺部感染的主要危險(xiǎn)因素之一。因此，選擇合理的麻醉方式對(duì)降低老年患者術(shù)后肺部感染率具有重要意義。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 本研究經(jīng)吉林大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將2012年10月至2018年1月160例老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者隨機(jī)分為全憑靜脈麻醉(TIVA)組、 靜吸復(fù)合全身麻醉(I-ICA)組，每組80例。TIVA組男43例，女36例，年齡(66.2±2.9)歲；體重指數(shù)(BMI)(21.8±2.1)kg/m2，麻醉維持(138.6±42.4)min。I-ICA組男46例，女34例，年齡(69.7±4.3)歲；BMI(22.0±2.7)kg/m2，麻醉維持(125.2±30.7)min。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);年齡≥60歲;均行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)： 患者BMI>28 kg/m2，二級(jí)及以上高血壓，半年內(nèi)參加過(guò)其他藥物試驗(yàn)，具有重大疾病手術(shù)史、神經(jīng)或精神疾病，心臟疾病分類為紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)Ⅲ～Ⅳ類，術(shù)前呼吸功能嚴(yán)重受損(例如肺活量<50%或第1秒用力呼氣量<預(yù)測(cè)值的50%)及先天性凝血障礙或血小板減少癥，全身性或局部活動(dòng)性感染(臨床由C反應(yīng)蛋白水平升高、白細(xì)胞增多或體溫>38℃證實(shí))。

1.2研究方法 兩組麻醉方案均采用相同方式誘導(dǎo)，即靜脈注射芬太尼3～5 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。受試者均行氣管內(nèi)插管術(shù)(男性7.0號(hào)氣管插管，女性6.5號(hào)氣管插管)。氣管內(nèi)插管的位置通過(guò)纖維支氣管鏡檢查進(jìn)行確認(rèn)。確認(rèn)呼氣末二氧化碳后，受試者通過(guò)壓力控制通氣和4 cmH2O的呼氣末正壓，吸氣峰壓保持在>20 cmH2O，潮氣量為7～10 ml/kg，吸入氧氣氧濃度百分比(FIO2)為0.4。將血氧飽和度調(diào)整至>97%，調(diào)整呼吸頻率以維持血碳酸正常值(正常動(dòng)脈二氧化碳?jí)毫?。使用丙泊酚或丙泊酚聯(lián)合七氟烷維持全身麻醉，間斷給予維持正常手術(shù)及麻醉要求所需的肌松藥，同時(shí)輸注瑞芬太尼0.15～0.5 μg·kg-1·min-1。TIVA組維持術(shù)中麻醉深度于雙頻譜腦電圖監(jiān)測(cè)(BIS)值40～60。I-ICA組吸入七氟烷0.8～1.5最低肺泡濃度靜脈麻醉，可適當(dāng)調(diào)整丙泊酚用量，但同時(shí)并維持術(shù)中麻醉深度BIS值40～60。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo) 持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)(NIBP)、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳變化。觀察并記錄手術(shù)結(jié)束麻醉停止后患者蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間。術(shù)后第3天監(jiān)測(cè)患者有無(wú)發(fā)熱、 咳嗽和咯痰、 肺部有無(wú)啰音、 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)是否>15×109/L，必要時(shí)可檢查肺部影像學(xué)以確診術(shù)后的肺部感染情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間比較 TIVA組蘇醒時(shí)間〔(22.16±6.58)min〕、 拔管時(shí)間〔(25.32±5.47)min〕顯著長(zhǎng)于I-ICA組〔(12.45±8.23)min、(16.19±7.82)min〕(均P<0.05)。

2.2兩組術(shù)后肺部感染情況比較 TIVA組、 I-ICA組術(shù)后發(fā)生肺部感染者分別為17例(21.25%)，9例(11.25%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊性疾病快速而有效的方式，術(shù)后肺部感染卻對(duì)該病的預(yù)后造成極大影響，術(shù)后急性肺損傷、 急性呼吸窘迫綜合征及肺部感染等呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥會(huì)顯著增加患者術(shù)后死亡率，尤其是老年患者。有報(bào)道稱，麻醉方法、 麻醉藥物、 全麻時(shí)間與術(shù)后肺部感染的發(fā)生有一定相關(guān)性〔5,6〕。本研究結(jié)果表明加用七氟烷的患者較未應(yīng)用七氟烷的患者術(shù)后肺部感染率明顯增加。同時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用七氟烷也可減少靜脈全麻藥、 阿片類鎮(zhèn)痛藥、 肌松藥的用量，從而減少對(duì)中樞神經(jīng)、 呼吸、 循環(huán)系統(tǒng)的影響，有利于患者的自主呼吸更快恢復(fù)和自主排痰，縮短拔管時(shí)間，進(jìn)而減少對(duì)呼吸道的壓迫。術(shù)后惡心嘔吐增加患者痛苦，切口裂開，甚至引起吸入性肺炎。減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的意義在于可以減少術(shù)后惡心嘔吐，提高患者預(yù)后質(zhì)量。I-ICA加用七氟烷可加深麻醉，減少患者圍術(shù)期疼痛刺激，降低患者交感神經(jīng)興奮性，對(duì)循環(huán)有一定的抑制作用，對(duì)于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有著重大意義，患者耐受性較好。Suleiman等〔7〕曾報(bào)道了揮發(fā)性麻醉藥七氟烷具有心臟保護(hù)和抗炎作用，七氟烷為吸入麻醉的新型藥物，不具有刺激性氣味，對(duì)呼吸道的影響較小，且不會(huì)導(dǎo)致呼吸道分泌物增加，能夠避免咳嗽、 屏氣等不良反應(yīng)，由于其血?dú)夥峙湎禂?shù)明顯低于腦血分配系數(shù)，該藥起效迅速，不影響患者術(shù)后蘇醒，麻醉可控性好〔8〕；與本文結(jié)果一致。老年患者由于身體功能的下降導(dǎo)致支氣管黏膜萎縮、肺泡萎陷，合并手術(shù)打擊，導(dǎo)致術(shù)后肺功能下降，處于易感染狀態(tài)，七氟烷的抗炎作用可減少炎癥因子的產(chǎn)生，減少肺內(nèi)分泌物，進(jìn)一步提高肺儲(chǔ)備率。Sugasawa等〔9〕認(rèn)為與全靜脈麻醉相比，七氟烷降低了發(fā)病率和死亡率，盡管揮發(fā)性麻醉藥的益處潛在的機(jī)制尚不完全清楚，但揮發(fā)性麻醉藥具有降低術(shù)后肺部感染的作用，與本研究結(jié)果一致。這可能是由于與TIVA的丙泊酚相比，在七氟烷施用期間，肺組織中白細(xì)胞介素(IL)-6的釋放顯著受到抑制〔10〕。麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷通過(guò)刺激氣道上皮細(xì)胞在肺內(nèi)產(chǎn)生促炎和抗炎細(xì)胞因子誘導(dǎo)免疫和炎癥反應(yīng)〔11〕。由于臨床上不同麻醉劑誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)的能力不同可能對(duì)術(shù)后肺部和全身并發(fā)癥的作用不同。手術(shù)時(shí)合理地選擇麻醉藥物不僅可以減少麻醉時(shí)間，而且還可以降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生率，患者提前恢復(fù)制動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床可能引起的一系列并發(fā)癥。

綜上，針對(duì)老年患者，應(yīng)采用多樣化、 個(gè)體化的麻醉方式，七氟烷I-ICA對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者蘇醒及術(shù)后肺部感染的影響明顯優(yōu)于TIVA，減少了老年患者蘇醒時(shí)間，減輕肝腎代謝負(fù)擔(dān)，加快恢復(fù)時(shí)間，顯著降低了術(shù)后肺部感染的發(fā)生率，為老年患者康復(fù)奠定新基礎(chǔ)。但對(duì)于更復(fù)雜的手術(shù)方式及七氟烷大劑量、 長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用則需要深入探究。