李艷華 李 濤 張 巖 孫立娟

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院內分泌科，吉林 長春 130033)

有研究〔1，2〕表明，波動性高血糖對于糖尿病(DM)慢性并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展所起到的不良作用，相較于持續(xù)高血糖更為顯著，引起這一現(xiàn)象的原因可能與血糖波動誘發(fā)炎性反應有關。DM控制與并發(fā)癥試驗(DCCT)研究結果雖然明確了糖化血紅蛋白(HbA1c)和DM慢性并發(fā)癥之間的密切關系，確立了HbA1c是反映DM患者血糖長期控制情況的金標準，但依據(jù)現(xiàn)在更多的研究〔3〕發(fā)現(xiàn)，僅用HbA1c評估DM患者的血糖控制情況是比較局限的，大血管并發(fā)癥等還與血糖的波動有密切的關系，血糖水平的不穩(wěn)定對DM慢性并發(fā)癥危險性的影響甚至可能超過血糖的絕對水平。有學者提出〔4，5〕，平均血糖波動幅度(MAGE)不依賴于整體血糖水平，可以更好地反映DM 患者日內血糖的波動變化，是目前評估血糖波動的金標準。根據(jù)文獻〔6〕及專家共識，對于需要應用胰島素強化治療的DM患者，有兩種治療方案可供選擇：應用胰島素泵連續(xù)皮下胰島素輸注和傳統(tǒng)的胰島素多次皮下注射。應用胰島素泵可以模擬生理性胰島素分泌，持續(xù)給患者皮下輸注胰島素，與傳統(tǒng)方法相比具有更靈活方便的給藥方式。本文應用胰島素泵和胰島素多次皮下注射治療老年2型糖尿病 (T2DM)，觀察兩種方法治療老年T2DM患者的血糖波動及C反應蛋白(CRP)水平變化。

1 資料與方法

1.1資料 選取2016年1月至2017年4月吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院內分泌科收治的新診斷老年T2DM患者87例。入選標準：符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年糖尿病診斷標準，年齡≥65歲，HbA1c>9%且同意接受胰島素治療。排除標準：有精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；肝腎功能不全；近期有感染、手術、外傷等應激狀態(tài)；近期應用過影響糖代謝的藥物。隨機法將其分為實驗組(44例)及對照組(43例)。

1.2方法 實驗組皮下埋置輸注管后短期給予胰島素泵治療(Medtronic712)：連續(xù)給予短效胰島素(諾和銳)基礎用量，3餐前分別給予餐前大劑量，基礎用量為以小時為單位持續(xù)輸注胰島素，通常為全天總量的50%，其余50%平均分配到3餐前，根據(jù)血糖情況酌情調整劑量；1個月后按照前1 d胰島素用量更換為多次皮下注射，并繼續(xù)治療2個月。對照組分別于3餐前皮下注射諾和銳，并根據(jù)睡前及空腹血糖(FPG)水平，睡前給予注射甘精胰島素(來得時)，連續(xù)治療3個月，根據(jù)血糖情況調整胰島素劑量。應用連續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(Continuous Blood Glucose Monitoring System)監(jiān)測血糖，入組前3 d及治療3個月時的后3 d分別連續(xù)監(jiān)測72 h，其他時間應用指尖監(jiān)測血糖；血糖控制目標：餐前血糖<8 mmol/L，餐后2 h血糖<10 mmol/L。

1.3觀察指標 記錄兩組一般資料(性別、年齡、病程)，治療前及治療3個月時的FPG、HbA1c及CRP；應用CGMS評估患者的MAGE、最大血糖波動中角度(MMBG)和低血糖的發(fā)生情況(低血糖標準為≤4.0 mmol/L)，胰島素用量。同時記錄兩組患者血糖達標時間。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件行χ2或t檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前臨床資料比較 兩組性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組治療前FPG、MMBG、MAGE、HbA1c及CRP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組治療3個月時指標比較 治療3個月時兩組FPG、MMBG、MAGE、HbA1c、胰島素用量、低血糖發(fā)生率、CRP水平相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療初始階段實驗組血糖達標所需時間較對照組明顯縮短，胰島素用量較對照組小。見表2。

表1 兩組一般資料及血糖情況比較

表2 治療前、治療3個月時各指標比較

與本組治療前比較：1)P<0.05；與對照組治療后比較：2)P<0.05

3 討 論

DM是一種以慢性高血糖為主要特征的可引起多種并發(fā)癥的代謝性疾病，對人體的危害大，是失明、腎衰竭、心臟病發(fā)作、中風和下肢截肢的主要病因之一。WHO預測，10年之后，DM將成為第七位主要死因。老年DM患者因受心理因素、不良生活習慣、記憶和認知能力下降、行動不便、體力不支或經(jīng)濟條件受限等諸多因素的影響，往往對治療依從性差，更易導致血糖波動大，且易發(fā)生低血糖，臨床治療效果不理想。因此對于老年T2DM患者來說，一個安全、有效降糖方案的選擇尤為重要。

正常人血糖存在一定的波動，三餐后胃腸道吸收碳水化合物引起三個大高峰，但血糖一般不高于7.8 mmol/L，并在2～3 h內恢復至餐前水平。黎明期間的肝糖輸出及升糖激素分泌引起另一個小高峰。即便如此，正常人血糖曲線仍相對平緩，波動幅度較小。而T2DM患者血糖波動性相對于正常人明顯增大，主要表現(xiàn)為餐后高血糖、血糖波動幅度明顯增大、血糖水平整體升高及多種原因導致的低血糖。在老年T2DM患者身上，這種現(xiàn)象表現(xiàn)得更加明顯。血糖的波動較慢性高血糖給T2DM患者帶來的影響甚至更為嚴重。近年來，許多研究表明，血糖波動參與誘發(fā)體內氧化應激反應，激活核因子(NF)-κB等細胞因子〔7，8〕，進而調控多種炎性因子，如白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α等，進而激活CRP的表達〔9〕，并且通過炎性反應的級聯(lián)效應，參與炎性反應，這一系列炎性反應參與了微血管病變的發(fā)生發(fā)展。因此在血糖調控方面，不僅要求降糖，更應注意平穩(wěn)降糖。胰島素泵是近些年越來越普及的，采用人工智能方法控制的胰島素輸注裝置，通過持續(xù)皮下輸注胰島素的方式調控血糖。胰島素泵以可調節(jié)的脈沖式皮下輸注方式，模擬體內生理胰島素分泌曲線，并減少多次皮下注射胰島素給患者帶來的痛苦，增加患者依從性，從而控制高血糖。本次研究顯示，無論從對高血糖的控制上，還是從血糖波動的角度出發(fā)，甚至從減輕氧化應激及炎癥反應方面，胰島素泵均可使患者長期獲益。胰島素泵治療有利于老年T2DM患者血糖的改善，并有效地減少血糖波動，減輕氧化應激與炎癥反應。