張茹梅 王 晴 馮慶國 王紅陽

(天津市第五中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，天津 300001)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)和腦梗死是臨床上導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的常見疾病，是阿爾茨海默病(AD)的兩個獨立危險因素〔1,2〕。OSAHS與腦梗死之間關(guān)系密切，不僅增加腦梗死的發(fā)病率、死亡率，且OSAHS患者發(fā)生腦梗死后遺留的認(rèn)知障礙顯著，對后期的康復(fù)及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。因此，早期識別OSAHS并發(fā)腦梗死認(rèn)知障礙的變化有重要臨床意義。腦紅蛋白(Ngb)是一種重要的機(jī)體缺氧應(yīng)激蛋白，參與缺氧/缺血腦損傷病理進(jìn)程，對維持腦內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)和神經(jīng)細(xì)胞功能起重要的作用，與神經(jīng)功能障礙形成有關(guān)〔3〕。目前的研究顯示，年齡、性別、梗死部位、低氧程度等與OSAHS和腦梗死認(rèn)知障礙有關(guān)〔4〕。本文以O(shè)SAHS并發(fā)急性腦梗死患者為研究對象，通過多因素回歸及相關(guān)分析論證Ngb與OSAHS并發(fā)急性腦梗死患者決策功能障礙發(fā)生發(fā)展的相關(guān)性，旨在為OSAHS并發(fā)急性腦梗死后認(rèn)知障礙的臨床診療策略提供可供參考的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2013年3月至2014年10月天津市第五中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)CT或MRI證實為腦梗死，經(jīng)多導(dǎo)睡眠儀進(jìn)行睡眠監(jiān)測(PSG)確診的328例OSAHS患者為研究對象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合2010中國急性缺血性腦卒中診治指南中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實。OSAHS的診斷及嚴(yán)重程度分類標(biāo)準(zhǔn)：參照2003年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸疾病學(xué)組制定的OSAHS診治指南(草案)〔6〕。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中前有缺氧性疾病者；腦卒中前有嚴(yán)重精神疾病者；發(fā)病2～3 w內(nèi)有意識障礙、嚴(yán)重構(gòu)音障礙、失語、耳聾和嚴(yán)重的視力障礙而影響檢查者；色盲或色弱者；已確診為糖尿病患者；蛛網(wǎng)膜下腔出血者；不能理解或完成測試者。

1.2評價方法

1.2.1PSG 受試者采用澳大利亞Compumedics公司生產(chǎn)的便攜式多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀進(jìn)行連續(xù)7 h的PSG監(jiān)測，選擇呼吸紊亂指數(shù)(AHI)反映OSAHS的客觀嚴(yán)重程度。AHI：5～20次/h為輕度，AHI：21～40次/h屬中度，AHI≥41次/h屬重度。檢查者試驗前1 w禁用興奮、催眠類藥物。

1.2.2臨床量表測評 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、身高、體重、吸煙和飲酒情況(吸煙6個月以上，每天吸煙>10支者為吸煙人群；飲酒超過6個月，攝入酒精量至少每天30 g或每周210 g者為酗酒人群)；文化程度、既往病史(是否合并高血壓、心臟病、糖尿病等慢性疾病)、梗死部位(基底節(jié)、其他)。

1.2.3決策功能測評 采用計算機(jī)版本的愛荷華賭博任務(wù)(IGT)評測，在屏幕最上呈現(xiàn)四張紙牌，分別用牌1、牌2、牌3和牌4標(biāo)記。統(tǒng)計指標(biāo)：參照Bechara的方法，將100次選擇分為5個階段，從開始起，每20次選擇為1個決策階段，計算每個決策階段中的凈分?jǐn)?shù)，也就是有利紙牌(3+4)的選擇次數(shù)減掉不利紙牌(1+2)的選擇次數(shù)。以所有研究對象的IGT總凈分?jǐn)?shù)的平均數(shù)為界值分為有決策功能障礙組和無決策功能障礙組。

1.2.4血清Ngb檢測 所有患者于入院后次日清晨取空腹靜脈血5 ml注入含EDTA的抗凝管中混勻，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清Ngb水平，血清Ngb>14.8 μg/L定義為Ngb水平升高。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件，分別采用t檢驗、χ2檢驗、Logistic 回歸分析和Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1有、無決策功能障礙的老年OSAHS并發(fā)急性腦梗死患者影響因素的比較 328例老年OSAHS并發(fā)急性腦梗死患者中，有決策功能障礙的患者有158例，占48.1%。有、無決策功能障礙兩組梗死部位、OSAHS程度、是否合并慢性疾病及Ngb水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 有無決策功能障礙組各因素的比較

2.2老年OSAHS并發(fā)急性腦梗死患者決策功能障礙影響因素的Logistic回歸分析 以IGT評分變化為因變量，以年齡、性別、教育年限、梗死部位、OSAHS程度(AHI)、合并慢性疾病、Ngb作為自變量，逐步進(jìn)行多元線性回歸分析，包括Ngb共有四項變量對決策障礙的發(fā)生有顯著影響。見表2。

表2 老年OSAHS并發(fā)急性腦梗死患者決策功能障礙影響因素的Logistic回歸分析

2.3Ngb水平與老年OSAHS并發(fā)急性腦梗死患者決策功能障礙發(fā)生的關(guān)系 高Ngb水平組(175例，其中有決策障礙115例)決策功能障礙發(fā)生風(fēng)險顯著高于非高Ngb水平組(153例，其中有決策障礙43例；χ2=20.417，P=0.000)，相對危險度為2.45，95%CI(1.382～2.986)。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，Ngb水平與IGT各階段及總評分呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。見表3。

表3 老年OSAHS并發(fā)急性腦梗死患者IGT評分與Ngb水平的相關(guān)性分析

3 討 論

本研究中老年OSAHS并發(fā)急性腦梗死患者決策功能障礙發(fā)生比例與國內(nèi)外相關(guān)報道基本一致〔4,7，8〕。老年OSAHS或腦梗死患者認(rèn)知障礙的發(fā)生受多方面因素影響，如楊瑞等〔9〕通過病例對照研究顯示，OSAHS合并腦梗死患者的認(rèn)知功能障礙明顯重于單純腦梗死患者，且受到患者與年齡和AHI的影響。杜井波等〔10〕對OSAHS合并認(rèn)知障礙患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)吸煙、患有基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、冠心病)直接影響OSAHS患者的認(rèn)知能力，其OR值分別是0.333、0.489、0.421、0.324。本研究中年齡、性別及文化程度未表現(xiàn)出對老年OSAHS并發(fā)急性腦梗死患者決策功能障礙的影響，可能與本組人群為老年患者，年齡集中在60～70歲，相對文化程度普遍偏低有關(guān)。個體決策功能的維持涉及眶額葉、腹內(nèi)側(cè)前額葉、紋狀體和多巴胺等通路；腦梗死可造成不同腦區(qū)受損后神經(jīng)環(huán)路或腦區(qū)之間互相聯(lián)系損傷；而OSAHS可導(dǎo)致腦內(nèi)特定區(qū)域如與決策功能有關(guān)腦區(qū)如海馬、額葉外側(cè)面、頂葉、扣帶回、杏仁核等部位對氧敏感性較高，且通過缺氧程度有關(guān)〔11，12〕。因此，梗死部位和OSAHS程度可影響老年OSAHS并發(fā)急性腦梗死患者決策功能障礙的發(fā)生。Ngb被譽為神經(jīng)元內(nèi)的呼吸球蛋白，是具有高度氧親和力的攜氧球蛋白，對神經(jīng)元氧的攝取、運輸和利用具有極其重要的作用。研究顯示Ngb具有清除氧自由基的功能，且通過對經(jīng)典的抗凋亡、促存活信號傳導(dǎo)途徑-P13K/Akt信號通路的調(diào)控，對腦缺氧缺血后神經(jīng)細(xì)胞的凋亡起重要調(diào)控作用〔13，14〕。通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，給腦梗死大鼠注入表達(dá)Ngb的腺病毒載體后腦梗死面積明顯減小,而利用反義核酸方法減少Ngb含量時,腦梗死面積又出現(xiàn)顯著增加〔14〕。本研究結(jié)果顯示Ngb是影響老年OSAHS并發(fā)急性腦梗死患者決策功能障礙的獨立因素，高水平Ngb可使患者決策功能障礙風(fēng)險增加，且Ngb水平與決策功能障礙程度相關(guān)。本研究結(jié)果似乎與Ngb對神經(jīng)元的保護(hù)作用相矛盾。鄧美玉等〔15〕通過動物實驗觀察大鼠缺血損傷時腦組織中Ngb mRNA含量顯著升高，并呈現(xiàn)時相性變化。劉亞輝等〔16〕研究表明OSAHS組與對照組相比血清Ngb水平明顯升高；進(jìn)一步按AHI分組后，各組之間血清Ngb濃度有顯著差異，血清Ngb水平與AHI呈正相關(guān)，即Ngb隨著病情加重而明顯升高，即Ngb在血清中的含量越高，腦缺氧、腦損害越嚴(yán)重。近期岳紅梅等〔17〕報道HIF-1和Ngb水平的變化可用于腦損傷認(rèn)知障礙的預(yù)測，與本研究結(jié)果有一定相似性。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)Ngb水平是老年OSAHS并發(fā)急性腦梗死患者決策功能障礙的獨立影響因素，且與決策障礙程度有關(guān)，提示臨床上應(yīng)注意Ngb水平變化情況，這有助于早期識別決策功能障礙的發(fā)生，預(yù)防癡呆的形成。但本研究樣本量小，對發(fā)現(xiàn)的問題有待擴(kuò)大樣本作進(jìn)一步研究。