童 慧 林福軍 姜愛鐘 夏 慧

(南京市大廠醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 211500)

腦白質(zhì)疏松(LA)用于描述腦室周圍及皮質(zhì)下如半卵圓中心、放射冠等處腦白質(zhì)的斑點狀和片狀改變，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)性LA是多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的非特異性神經(jīng)影像學改變。原發(fā)性LA原因不明，有研究提示腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)與某些原因協(xié)同作用可能會導致原發(fā)性LA〔1〕。但也有學者認為LA與RAS水平的高低無明顯相關(guān)〔2〕。本研究旨在探討老年早期原發(fā)性腦室旁LA是否與血漿血管緊張素系統(tǒng)中腎素(RA)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)、血管緊張素(AT)-Ⅱ、醛固酮(ADL)活性改變有關(guān)。

1 對象和方法

1.1研究對象 選取2014年1月至2015年12月在南京市大廠醫(yī)院門診及住院部就診的LA患者90例，年齡55～65歲，磁共振成像(MRI)表現(xiàn)為腦室旁LA。排除標準：①近2個月內(nèi)使用過ACE抑制劑或AT-Ⅰ受體拮抗劑；②有腦卒中史；③合并皮質(zhì)下LA；④有糖尿病、心臟病、肝腎功能不全或其他嚴重感染及惡性疾病者；⑤有其他如腦外傷、腦腫瘤、腦積水、腦炎、放射性腦病、多發(fā)性硬化等因素導致的LA。選取健康老年人30人為對照組。受試者均簽署知情同意書。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2生化指標檢測 所有受試者普食臥位過夜，于晨8點空腹臥位取肘靜脈血2 ml，抽血后分離血漿，-4℃保存，采用放射免疫法測定血漿RA、AT-Ⅱ及ADL水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定ACE活性。

1.3LA評價 研究對象均行頭顱MRI(1.5T)檢查。LA表現(xiàn)為腦室旁區(qū)域分布的T1加權(quán)等或低信號，T2加權(quán)像、Flair像高信號。由一名影像科醫(yī)生和一名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師共同閱片，參照文獻〔3〕對LA進行分級，分別對額角、側(cè)腦室體部和枕角周圍3個區(qū)域進行積分，根據(jù)其最大直徑，分為0分(無LA)、1分(1～5 mm)和2分(6～10 mm)。兩側(cè)總分相加為0～12分，其中1～4分為1級(LA1組)，5～8分為2級(LA2組)，9～12分為3級(LA3組)；對照組為LA0級。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行方差分析及Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

LA患者中LA分級與AT-Ⅱ濃度(r=-0.560,P=0.000)和ACE濃度(r=-0.437,P=0.000)呈負相關(guān)，與血清RA、ADL濃度和年齡無相關(guān)性(r=0.021、-0.093、0.023，P=0.824、0.312、0.804)。LA1、LA2組血清AT-Ⅱ濃度明顯高于對照組，LA1組明顯高于LA2級，LA2組明顯高于LA3組(均P<0.05)。LA1、LA2、LA3組ACE濃度明顯高于對照組(P<0.05)。各組血清RA濃度與血清ADL濃度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組血漿RAS各指標比較

與對照組比較：1)P<0.05；與LA1組比較：2)P<0.05；與LA2組比較：3)P<0.05

3 討 論

血液中RAS活性隨年齡的增大逐漸減低〔4〕，年齡是LA肯定的危險因素，60歲發(fā)生腦白質(zhì)病變風險性是40歲的2.7倍，≥70歲為40歲的13.5倍〔5〕，為減少年齡的影響，本研究選擇小于65歲的患者。MRI發(fā)現(xiàn)LA區(qū)域腦血流量較正常區(qū)域明顯減少，LA與腦組織的慢性缺血有關(guān)。供應(yīng)腦室附近白質(zhì)區(qū)域血液脈絡(luò)膜動脈的終末支直徑較供應(yīng)皮質(zhì)下白質(zhì)的軟腦膜穿通動脈更細，腦室旁LA可能較皮質(zhì)下LA更易受到腦血流量的影響。RAS與腦血流量有密切聯(lián)系，顱內(nèi)AT-Ⅰ受體主要存在于腦室旁組織，腦室周圍的血腦屏障又存在脆弱性，血液中RA、ADL、AT-Ⅱ的變化很容易影響腦室周圍腦白質(zhì)的血流〔6〕。

本研究結(jié)果顯示老年前期腦室旁輕度LA患者AT-Ⅱ、ACE濃度明顯升高,AT-Ⅱ可以通過收縮小動脈和前毛細血管平滑肌使腦血管阻力增高，腦血流量下降，也可以通過促進血管平滑肌生長等途徑引起血管壁重塑，誘發(fā)血管內(nèi)皮損害，使血腦屏障破壞及線粒體損傷，形成影像學所見的LA損害區(qū)〔7〕。ACE可以催化無活性的AT-Ⅰ轉(zhuǎn)化為具有強烈血管加壓作用的AT-Ⅱ，導致血管收縮，動脈粥樣硬化進展 。有研究顯示高ACE活性與LA的嚴重程度呈正比，而與皮質(zhì)萎縮程度呈反比〔8〕。本研究結(jié)果提示僅僅是腦室旁LA形成的初期、中期與循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)ACE及AT-Ⅱ升高有關(guān)，血液RAS活性增高可能是腦室旁LA形成的啟動因素，通過使腦血流量減少、血管內(nèi)皮細胞功能及水鈉代謝損害、血腦腦脊液屏障受損等途徑促使LA的發(fā)生，LA的進一步發(fā)展則是多種因素如腦卒中、腔隙性腦梗死、高血脂、高血糖等共同作用的結(jié)果。由缺血引起的LA容易進展，隨著LA程度的加重，患者會出現(xiàn)認知功能下降、步態(tài)不穩(wěn)等神經(jīng)功能缺損癥狀。腦室周圍LA患者認知功能減退的速度加快，約為總體研究人群平均值的3倍〔9〕，如果早期對ACE及AT-Ⅱ進行針對性干預，對防止腦室旁LA和血管性癡呆的發(fā)生發(fā)展可能有重要意義。文獻報道ADL可以通過血管壁ADL受體刺激腦血管膠原合成造成血管損害，有研究顯示ADL合成酶基因的多態(tài)性與LA有關(guān)〔10〕。在慢性腦缺血大鼠中，RA阻斷劑能夠降低還原型煙酰胺腺嘌呤二核甘酸磷酸(NADPH)氧化酶活性，減輕氧化應(yīng)激、腦組織的損傷〔11，12〕。但本研究沒有LA患者血液內(nèi)RA及ADL升高，可能是因為本研究樣本量較小及測量方法敏感度不夠?qū)е隆?/p>