王建飛 張曉紅 施有為 周跟東

(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 合肥市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 合肥 230061)

急性心肌梗死(AMI)發(fā)病年齡呈年輕化趨勢，及時、正確的診斷并采取有效的治療對降低死亡率、改善預(yù)后至關(guān)重要。目前臨床上一般通過癥狀、胸痛持續(xù)時間、心電圖的改變及傳統(tǒng)心肌酶譜診斷，具有典型心肌梗死臨床表現(xiàn)者約占75%，對于具有不典型癥狀、體征或心電圖者，診斷更多依賴于生化標(biāo)志物的檢測，而肌鈣蛋白(cTN)、肌酸激酶(CK)同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)及肌紅蛋白等傳統(tǒng)心肌酶對AMI超早期診斷的靈敏度或特異性存在一定缺陷。本文探討新型的生化標(biāo)志物心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)在AMI超早期階段出現(xiàn)時間、動態(tài)演變特征、診斷的特異性、敏感性及與傳統(tǒng)心肌酶譜的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1病例采集 收集2014～2016年因突發(fā)胸痛4 h內(nèi)急診入院、初步考慮為AMI患者64例，經(jīng)心電圖、生化標(biāo)志物等明確診斷為ST段抬高型及非ST段抬高型心肌梗死患者50例，其中胸痛發(fā)作1 h內(nèi)入院18例(心肌梗死12例)，2 h內(nèi)入院17例(心肌梗死13例)，3 h內(nèi)入院20例(心肌梗死17例)，4 h內(nèi)入院9例(心肌梗死8例)，年齡(60.28±5.46)歲，男28例，女22例，吸煙19例，高血壓32例，糖尿病12例，高脂血癥23例，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)20例，擇期PCI 15例，急診溶栓3例，保守治療12例。分別于入院即刻及每隔1 h采血一次，至疼痛發(fā)作6 h，觀察H-FABP、cTN、CK、 CK-MB、LDH水平的變化及其相關(guān)性。

1.2檢測方法 入院患者立即完成18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測，同時采血5 ml備用檢測H-FABP、cTN、CK、CK-MB及LDH。H-FABP采用上轉(zhuǎn)發(fā)光法檢測(<7 ng/ml為正常范圍)，試劑盒由北京熱景生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，cTN采用膠體金免疫層析法(<0.01 μg/L為正常范圍)，試劑盒由北京樂普醫(yī)療科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)，CK(正常值：30～170 μl)、 CK-MB(正常值：0～24 μl)及LDH(正常值：160～600 μl)均采用全自動生化分析儀檢測(超過正常上限值2倍診斷陽性)。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行單因素方差分析、秩和檢驗。

2 結(jié) 果

H-FABP在AMI患者胸痛發(fā)作1 h即已開始明顯升高，CK和CK-MB均在AMI胸痛發(fā)作5 h升高大于正常值上限2倍，LDH在AMI胸痛發(fā)作6 h仍未升高大于正常值上限2倍，cTN在胸痛發(fā)作3 h以上逐漸開始升高。見表1。胸痛發(fā)作1、2、3、4 h H-FABP診斷陽性率〔66.7%(8/12)、76.9%(10/13)、94.1%(16/17)、100.0%(8/8)〕均明顯大于cTN〔0、0、41.2%(7/17)、75.0%(6/8)〕、CK〔0、0、11.8%(2/17)、62.5%(5/8)〕、CK-MB〔0、0、23.5%(4/17)、50.0%(4/8)〕及LDH〔0、0、11.8%(2/17)、37.5%(3/8)〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。H-FABP在不同時間段診斷AMI的準(zhǔn)確性見表2。

表1 AMI發(fā)作6 h內(nèi)各指標(biāo)變化情況

表2 H-FABP在4 h內(nèi)診斷AMI的準(zhǔn)確性(%)

3 討 論

FABP是一種分子量較小、酸性、對熱和酸穩(wěn)定的胞質(zhì)蛋白，大量表達(dá)于脂肪酸代謝活躍的器官。H-FABP含132個氨基酸，存在于心肌細(xì)胞中，也存在骨骼肌細(xì)胞，而心肌含量比骨骼肌高10倍，不會發(fā)生交叉反應(yīng)，正常人的血漿和尿中不含有H-FABP或含量很少。H-FABP在心肌中占全部可溶性蛋白的4%～8%，正常人心肌中約含H-FABP(0.52±0.06)mg/g濕重，主要存在于心室中，心房含量較少。H-FABP與進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)的難溶性長鏈脂肪酸和輔酶A酯誘導(dǎo)體的疏水部分相結(jié)合，將其運輸?shù)骄€粒體酯化和氧化的部位，在線粒體外膜上的酯酰CoA合成酶的作用下，生成酯酰CoA進(jìn)入線粒體參加β氧化生成ATP，為心肌收縮提供能量。 H-FABP定位于胞質(zhì)，心肌損傷后立即釋放入血循環(huán)，可以在胸痛發(fā)作后1～3 h在血液中被發(fā)現(xiàn)，6～8 h達(dá)到峰值，而且血漿水平在24～30 h內(nèi)恢復(fù)正常，先于cTN和CK-MB出現(xiàn)，在血液循環(huán)中被快速清除，有利于AMI的盡早診斷及治療〔1〕。動物模型同樣發(fā)現(xiàn)，在心肌梗死的形態(tài)學(xué)改變之前，H-FABP的水平即有明顯升高〔1〕，尤其在AMI癥狀出現(xiàn)4 h之內(nèi)，其對AMI的敏感性遠(yuǎn)高于cTN〔2～5〕，相關(guān)研究薈萃分析發(fā)現(xiàn)H-FABP對早期心肌梗死的陽性預(yù)測值為65.8%，而陰性預(yù)測值為82%〔6〕，對AMI的早期診斷有很大幫助。所以結(jié)合心電圖及臨床表現(xiàn)，床旁快速檢測H-FABP可以幫助篩查急診室急性冠脈綜合征(ACS)患者〔7〕。H-FABP除對超急性期心肌梗死的診斷有一定價值外，還可以幫助判斷心肌梗死壞死心肌面積大小、預(yù)后，檢測心肌梗死是否復(fù)發(fā)，而且，在反映心力衰竭的嚴(yán)重程度及預(yù)后〔8〕、心臟手術(shù)后心肌損傷和再灌注后心肌損傷〔9〕、溶栓治療是否成功、甚至在預(yù)測一氧化碳中毒的嚴(yán)重程度及指導(dǎo)治療等方面也有一定價值〔10〕。研究證實，ACS患者H-FABP水平的高低與10個月內(nèi)患者發(fā)生死亡、心肌梗死或心力衰竭等心血管事件概率呈正相關(guān)，是ACS患者再次發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的獨立預(yù)測因子〔11〕。

本研究結(jié)果提示，敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值較傳統(tǒng)心肌酶譜更利于AMI的超早期診斷，以便在AMI的黃金時間窗早期制定最佳治療方案，對于挽救瀕臨壞死的心肌、保存心功能、改善患者預(yù)后等方面具有重要意義。

理想的AMI生物標(biāo)志物應(yīng)具有以下特征：①能夠反映上游的炎癥活動，②在個體內(nèi)具有高度的穩(wěn)定性，③與已知確認(rèn)的其他危險因素?zé)o相關(guān)性，④測定方法簡便且易行，具有高度敏感性、特異性，⑤檢測費用要適宜，具有較好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)，⑥結(jié)果容易被臨床醫(yī)師解釋。H-FABP有望成為取代傳統(tǒng)心肌酶譜診斷超早期AMI較為理想的生化標(biāo)志物。但H-FABP在評估AMI心肌壞死面積大小、再灌注損傷程度、預(yù)測AMI患者再發(fā)嚴(yán)重心血管事件的概率、評估發(fā)生心力衰竭嚴(yán)重程度與預(yù)后等方面的應(yīng)用仍需進(jìn)一步研究。