沈 正 李 屏

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550004)

急性心肌梗死(AMI)是臨床上較為常見(jiàn)的急危重癥，經(jīng)皮冠脈介入(PCI)是治療AMI的有效手段。然而，由于老年患者的應(yīng)激代償能力明顯減弱，再加上對(duì)血管活性藥物反應(yīng)較差，即使在優(yōu)化藥物治療和血運(yùn)重建等措施積極干預(yù)后，其預(yù)后死亡率仍然較高〔1〕。主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)，作為輔助和過(guò)渡治療的方法，可與冠脈血管重建相互結(jié)合，明顯增加PCI手術(shù)治療的安全性〔2〕。本研究擬分析IABP輔助治療對(duì)AMI患者心臟功能、并發(fā)癥及預(yù)后改善情況的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2013年1月至2015年12月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的AMI患者130例作為研究對(duì)象，均符合AMI的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。按照入院順序隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各65例。對(duì)照組男36例，女29例；年齡50～75歲，平均(63.92±11.24)歲；AMI部位：前壁51例，其他部位14例。觀(guān)察組男40例，女25例；年齡51～76歲，平均(64.27±12.40)歲；AMI部位：前壁48例，其他部位17例。所有研究對(duì)象病情好轉(zhuǎn)出院或住院期間死亡作為本次研究的最終觀(guān)察目標(biāo)。兩組性別、年齡、AMI部位及病情嚴(yán)重程度等基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法 患者入院后均給予常規(guī)治療，包括擴(kuò)容、升壓、再灌注、對(duì)癥治療等針對(duì)性治療。對(duì)照組入院后給予多巴胺維持血壓，而后實(shí)施PCI治療；觀(guān)察組在PCI手術(shù)治療前先進(jìn)行IABP治療。IABP置入治療：先按照Seldinger法常規(guī)實(shí)施左側(cè)股動(dòng)脈入路，右側(cè)股動(dòng)脈實(shí)施PCI入路，然后將其球囊鞘管頂端置入并延伸至左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以下2 cm處，球囊鞘管遠(yuǎn)端置入腎動(dòng)脈開(kāi)口處；主動(dòng)脈球囊體積維持在30～40 ml，選擇心電圖R波觸發(fā)，球囊反搏比例為1∶1～1∶2。然后，在IABP的支持下完成PCI手術(shù)。

1.3觀(guān)察指標(biāo) (1)心肌酶譜指標(biāo)：PCI手術(shù)治療后3 d，采集血清標(biāo)本，應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白(cTn)I及cTnT的含量；(2)心臟彩超指標(biāo)：對(duì)心臟性四切面彩色多普勒超聲檢查，測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)；(3)不良事件：惡性心律失常發(fā)生率、多器官衰竭發(fā)生率及病例死亡率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用軟件SPSS20.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料分析使用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組心肌酶譜指標(biāo)比較 觀(guān)察組CK-MB、cTnI及cTnT等心肌酶譜指標(biāo)水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2兩組心臟彩超指標(biāo)比較 觀(guān)察組的LVEF水平明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，LVEDD、LVESD水平明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表1 兩組心肌酶譜指標(biāo)比較

表2 兩組心臟彩超指標(biāo)比較

2.3兩組不良事件比較 觀(guān)察組的惡性心律失常發(fā)生率、多器官衰竭發(fā)生率及死亡率分別為13.8%(9例)、12.3%(8例)及15.4%(10例)，均明顯低于對(duì)照組的30.8%(20例)、38.5%(25例)及35.4%(23例)(均P<0.05)。

3 討 論

AMI多見(jiàn)于中老年人群，病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展較快；梗死面積越大，心臟功能受損越重，LVEF越低，而且血流動(dòng)力學(xué)越不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)惡性心律失常、心源性休克、循環(huán)衰竭等，甚至出現(xiàn)猝死，嚴(yán)重危害患者的生命健康〔4〕。目前，臨床上治療AMI最常用的方法是PCI，對(duì)再通冠脈血流、改善AMI患者預(yù)后起到積極干預(yù)的效果。然而，40%～50%的AMI患者伴有心源性休克和心力衰竭等，這些并發(fā)癥由于病情發(fā)展迅速，使得各大靶器官血流灌注嚴(yán)重不足，單單依靠PCI治療，多數(shù)AMI患者會(huì)出現(xiàn)預(yù)后不良事件〔5〕。因此，如何處理此類(lèi)AMI患者一直是醫(yī)療界迫切需要解決的難題。IABP技術(shù)的應(yīng)用，可有效輔助心血管循環(huán)。有研究顯示〔6，7〕，在行PCI治療前實(shí)施IABP治療，不僅能夠增強(qiáng)AMI患者心肌泵血功能，而且能夠增加冠脈的血流灌注量，明顯改善危重型AMI患者的預(yù)后。為了證實(shí)IABP早期置入的效果和安全性，本研究對(duì)65例AMI患者實(shí)施了IABP早期聯(lián)合PCI治療，而以單純使用PCI治療者作為對(duì)照，評(píng)價(jià)IABP和PCI聯(lián)合治療對(duì)AMI患者的安全性和有效性。

對(duì)于IABP的使用時(shí)機(jī)，有研究顯示〔8，9〕，早期置入IABP的急危重AMI患者行PCI治療6個(gè)月后，病死率和不良事件明顯好于補(bǔ)救實(shí)施IABP置入組。本研究顯示，聯(lián)合治療后，AMI患者的心肌細(xì)胞損傷明顯減輕，心臟功能改善效果明顯，與Chon等〔10〕報(bào)道的結(jié)果相似。本研究還顯示，早期使用IABP可以明顯降低不良心血管事件發(fā)生率，還可以降低預(yù)后死亡率；IABP不僅可以增加患者的冠脈血流速度，而且還可以提高冠脈的舒張壓和心肌再灌注，尤其是提高了舒張期的血流速度，減少心室壁張力、心臟做功、心肌耗氧量，從而縮小心肌梗死范圍〔11〕；此外，還可以增加心臟輸出量，改善患者外周循環(huán)血流量，保證各大重要器官需要的血流灌注量〔12〕。

綜上所述，IABP聯(lián)合PCI早期治療危重型AMI患者，可明顯減輕心肌細(xì)胞損傷和炎癥反應(yīng)，降低心臟負(fù)荷，改善心臟功能，減少心血管不良事件，降低死亡率，具有較高的安全性和有效性。