張 洋 何建成 黃品賢 唐曉婷 童 瑾

(上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

高血壓常常會導(dǎo)致腦卒中、冠心病、充血性心力衰竭等危重心腦血管疾病。高血壓在缺血性腦血管病相關(guān)危險因素中的出現(xiàn)頻率僅次于頸動脈粥樣硬化〔1〕。原發(fā)性高血壓(EH)病因不明，為多種因素作用于不同環(huán)節(jié)所致，包括年齡、血脂、吸煙、肥胖等，它們與高血壓的形成、發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)。本研究分析中老年EH患者的常見合并疾病情況及與中醫(yī)證素分布的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1調(diào)查對象 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院和上海市王港社區(qū)醫(yī)院于2014 年4 月至2015 年10 月收治的門診及住院的EH患者1 192例，年齡36～95歲，平均(68.11±10.27)歲，其中≤60歲269例(22.57%)，61～70歲456例(38.26%)，71～80歲304例(25.50%)，>80歲163例(13.67%)。收縮壓92～240 mmHg，平均(149.72 ±23.35)mmHg；舒張壓51～140 mmHg，平均(84.80±11.97)mmHg。按高血壓等級標準Ⅰ級864例(72.48%)、Ⅱ級208例(17.45%)、Ⅲ級120例(10.07%)?；糆H病史0～50年，平均(9.74±8.41)年，其中0～5年449例(37.67%)，6～10年462例(38.76%)，10年以上281例(23.57%)。納入標準：(1)西醫(yī)診斷參照中華人民共和國衛(wèi)生部2013年頒布的《中國高血壓防治指南(修訂版)》〔2〕；(2)中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(第六版)》〔3〕中眩暈、頭痛、胸悶等的診斷標準；(3)證素判定參照《證素診斷學(xué)》〔4〕；(4)有明確的西醫(yī)診斷和中醫(yī)診斷，證素判定明確者。排除繼發(fā)性高血壓患者。

1.2調(diào)查內(nèi)容 患者姓名、性別、年齡、身高、體重、血壓值、高血壓病史、填表日期、填表人等?；颊叩念^身、寒熱、二便、舌脈等癥狀和體征，例如頭暈、胸悶、胸痛、舌紅、苔膩、脈弦等。

1.3調(diào)查方法 采用中醫(yī)專業(yè)術(shù)語，用語規(guī)范，符合標準。信息收集人員均在專家的指導(dǎo)下進行培訓(xùn)。確定統(tǒng)一標準，保證所采集資料的準確性。以《證素診斷學(xué)》為參考，由3位具有高級職稱和有豐富的臨床實踐經(jīng)驗的中醫(yī)學(xué)專家獨立進行證素判定。由兩位副主任及以上醫(yī)師對病例中的癥狀規(guī)范、辨證結(jié)果等進行審核，進行信息偏倚的控制。

1.4信息預(yù)處理 對臨床采集數(shù)據(jù)進行計算機錄入、數(shù)據(jù)清理、數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換等預(yù)處理。運用軟件Epidata3.1錄入調(diào)研表數(shù)據(jù)。雙人、雙機獨立錄入。篩選去除資料不全、信息不準確的記錄。將數(shù)值型數(shù)據(jù)依據(jù)各檢測機構(gòu)的參考標準轉(zhuǎn)化為分類或等級數(shù)據(jù)，保證不同來源的檢測指標的數(shù)值型數(shù)據(jù)結(jié)果具有可比性。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件，無序分類變量使用χ2檢驗、連續(xù)校正或Fisher確切概率法檢驗。有序分類變量采用秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1EH患者常見合并疾病分布 合并高脂血癥者654例(54.87%)，心律不齊352例(29.53%)，脂肪肝335例(28.10%)，糖尿病223例(18.71%)，冠心病194例(16.28%)，未合并這幾種疾病的240例(20.13%)。女性EH患者合并高脂血癥的比例顯著高于男性(P<0.05)。見表1。EH患者合并高脂血癥的比例隨年齡的增高有逐漸降低的趨勢。EH患者合并心律不齊、冠心病的比例隨年齡的增長有增高的趨勢，合并脂肪肝則相反(P<0.001)。不同年齡段EH患者合并糖尿病的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 合并不同疾病EH患者的性別分布〔n(%)〕

表2 EH合并不同疾病患者的年齡分布〔n(%)〕

2.2EH患者證素臨床分布 1 192例EH患者共涉及主要中醫(yī)證素12種，其中病位證素4種，按比例由高到低排序依次為：腎(n=668，56.04%)>肝(n=599，50.25%)>心(n=573，48.07%)>脾(n=410，34.40%)。病性證素8種，又分為實性證素(4種)：濕(n=461，38.67%)>陽亢(n=387，32.47%)>痰(n=334，28.02%)>火(熱)(n=220，18.46%)；虛性證素(4種)：氣虛(n=545，45.72%)>陰虛(n=481，40.35%)>精虧(n=263，22.06%)>血虛(n=163，13.67%)。從不同性質(zhì)證素多因素組合角度來看，病位證素的病例分布依次為：雙因素組合(50.22%)>單因素證素(28.31%)>三因素組合(19.83%)>四因素組合(1.64%)；實性證素病例分布為：單因素證素(50.06%)>雙因素組合(36.26%)>三因素組合(13.33%)>四因素組合(0.35%)；虛性證素病例分布為：單因素證素(55.28%)>雙因素組合(39.34%)>三因素組合(5.17%)>四因素組合(0.21%)。雙因素組合證素出現(xiàn)較多的為肝+腎、痰+濕和氣虛+陰虛；三因素組合出現(xiàn)較多的為肝+腎+心、陽亢+痰+濕和精虧+氣虛+陰虛。

2.3EH合并疾病患者的中醫(yī)證素分布 單證素脾的分布與EH患者合并高脂血癥相關(guān)，合并者的比例高于不合并者(χ2=4.365，P=0.037)，見表3。單證素心(χ2=45.009，P=0.000)、痰(χ2=4.127，P=0.042)、濕(χ2=8.127，P=0.037)在合并心律不齊患者中的比例較高，見表4。EH合并脂肪肝患者的不同性質(zhì)證素的分布見表5。合并糖尿病的EH患者單證素腎(χ2=6.494，P=0.011)、陰虛(χ2=9.180，P=0.002)的比例較高，見表6。單證素心(χ2=53.888，P=0.000)、腎(χ2=5.836，P=0.016)、痰(χ2=5.680，P=0.017)、濕(χ2=4.368，P=0.037)在合并冠心病的EH患者中的比例較高，見表7。

表3 EH合并高脂血癥患者的證素分布〔n(%)〕

1)χ2檢驗；2)Fisher精確檢驗；下表同

表4 EH合并心律不齊患者的證素分布〔n(%)〕

表5 EH合并脂肪肝患者的證素分布〔n(%)〕

續(xù)表5 EH合并脂肪肝患者的證素分布〔n(%)〕

表6 EH合并糖尿病患者的證素分布〔n(%)〕

表7 EH合并冠心病患者的證素分布〔n(%)〕

3 討 論

高血壓多見于中老年人，有年輕化趨勢，根據(jù)病因不同分為EH和繼發(fā)性高血壓兩大類，前者占高血壓患者的95%〔5〕。臨床癥狀常缺乏特異性，主要包括頭痛、頭暈、心悸、胸悶、失眠、耳鳴、易激怒等。本病主要歸屬于中醫(yī)學(xué)的“眩暈”、“頭痛”、“中風(fēng)”等范疇。中醫(yī)藥在EH的辨證治療方面有著自身獨特的優(yōu)勢。

研究表明，高血壓合并高脂血癥患者的患病率明顯高于無合并的高血壓患者，且有隨年齡的增長而增高的趨勢〔6〕。高血壓、高脂血癥均是頸動脈粥樣硬化斑塊形成的重要危險因素，二者合并還可加重動脈粥樣硬化的病變程度〔7〕。脂肪肝的發(fā)病率與高血壓及糖尿病有關(guān)〔8〕。因此，對于中老年患者來說，高血壓、高血脂、脂肪肝和高血糖發(fā)生有密切關(guān)系，互為危險因素。研究表明頑固性高血壓患者心律失常的發(fā)生率會增加〔9〕。循證醫(yī)學(xué)研究證明高血壓是冠心病的重要危險因素之一〔10〕。EH合并冠心病會增加心律失常的發(fā)生率〔11〕。高血壓患者合并心律失常或冠心病均會加重冠狀動脈的硬化程度〔12，13〕。因此，中老年EH患者要特別注意控制與預(yù)防心臟疾病。

高血壓患者合并心律失?；蚬谛牟黾有难苁录陌l(fā)生率〔14〕。因此，年齡較大的EH患者要注意心臟疾病的發(fā)生。高脂血癥和脂肪肝在70歲及以下的中老年EH患者中的比例相對較高，這可能與70歲及以下的中老年患者飲食結(jié)構(gòu)不合理，嗜食煙酒及肥甘厚味；或患病之初，未見明顯不適，藥物治療依從性較差等因素有關(guān)。而70歲及以上的老年患者胃氣虛弱，飲食減少；或較為注意運動保?。换蜷L期服藥，治療效果明顯。

中老年人群多呈現(xiàn)素體虧虛，臟腑精氣不足的虛性體質(zhì)特點。本文研究發(fā)現(xiàn)中老年EH患者病位證素出現(xiàn)比例較高的為腎和肝，病性證素出現(xiàn)比例較高的為氣虛和陰虛。由此可知，臟腑不足，氣陰虧虛的本虛之證是中老年EH患者的主要病機特點。中老年EH患者多以肝腎虧虛、氣陰不足為本，以陽亢、痰濕、火旺等為標，呈本虛標實之證。從證素組合角度來看，中老年EH患者病位證素多以肝和腎共現(xiàn)，虛性證素多以氣虛和陰虛共現(xiàn)，而實性證素則多單獨出現(xiàn)，如陽亢、火熱等。

痰、濕、瘀等實性證素困阻血脈，致心血運行不暢，發(fā)為心悸、胸悶、胸痛等病，在西醫(yī)則表現(xiàn)為動脈粥樣硬化所致的心血管系統(tǒng)疾病，如冠心病、心律不齊等。從中醫(yī)證素辨證角度來看，EH患者合并心律不齊或冠心病時，心、痰、濕的比例明顯高于不合并者。研究表明痰濁是冠心病穩(wěn)定期合并高血壓的常見證候之一〔15〕。糖尿病，中醫(yī)稱為“消渴”，“氣陰兩虛、津液耗傷”是其根本，“肺燥、脾胃濕熱、腎虛”是關(guān)鍵〔16〕。