高麗君 崔偉鋒 王守富 程廣書 鄧松濤 范軍銘

(河南省中醫(yī)藥研究院，河南 鄭州 450004)

高血壓患者臨床表現(xiàn)多為頭痛、頭暈、目眩等，歸于“眩暈”、“頭痛”的范疇。臨床上普遍采用西藥降壓，中醫(yī)藥在高血壓治療方面的獨(dú)特優(yōu)勢〔1～4〕并未得到重視。本研究通過觀察長期服用降壓寶系列中藥的中老年高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化情況，探討降壓寶系列中藥降低高血壓心腦血管風(fēng)險(xiǎn)的作用。

1 對象與方法

1.1對象 采用回顧性隊(duì)列研究方法，研究對象為在河南省中醫(yī)藥研究院全國高血壓治療中心專用病案數(shù)據(jù)庫中的高血壓患者，至少服用過 1 次河南省中醫(yī)藥研究院生產(chǎn)的院內(nèi)制劑中成藥降壓寶系列。采用系統(tǒng)抽樣方法隨機(jī)抽樣，按年份分層進(jìn)行，紙質(zhì)病案根據(jù)登記本序號抽樣，電子病案根據(jù)電子病例序號抽樣，根據(jù)每年的病例數(shù)確定抽樣比例，第一輪抽樣按照實(shí)際需要的病例1∶2抽樣，如不能滿足需要，則進(jìn)行第二輪抽樣。抽出的病例按照登記的順序進(jìn)行電話調(diào)查，當(dāng)滿足5 000例需要后，剩余抽出的病例可不再進(jìn)行調(diào)查。每年 500 份，10 年共 5 000份。然后利用系統(tǒng)抽樣法，第一輪抽樣將在5 000例中隨機(jī)抽樣1 200例，當(dāng)滿足現(xiàn)場調(diào)查1 000例需要后，剩余抽出的病例不再進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查。當(dāng)不滿足現(xiàn)場調(diào)查1 000例需要時(shí)進(jìn)行第二輪隨機(jī)抽樣。抽樣時(shí)采用SAS9.0軟件編程進(jìn)行，每次抽樣后均需保存抽樣程序和抽樣結(jié)果，并提供課題隨機(jī)抽樣方案。

調(diào)查對象均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①初診時(shí)符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；②初診時(shí)分級屬于高血壓1、2、3級；③初診后至少服用過1次降壓寶系列中藥(豫藥制字Z04010223，豫藥制字Z05010571)；④初診時(shí)年齡40～75歲，性別不限；⑤初診時(shí)高血壓病程5年以上；⑥本人或家屬愿意接受電話調(diào)查或現(xiàn)場調(diào)查。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)依照2010年中國高血壓防治指南。排除標(biāo)準(zhǔn)：①初診時(shí)已發(fā)生過腦出血、腦梗死、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛；②初診時(shí)或以后確診為繼發(fā)性高血壓；③初診時(shí)伴有惡性腫瘤、嚴(yán)重腎衰竭、肝硬化、重度心衰；④初診時(shí)屬于妊娠期；⑤初診時(shí)伴有重度抑郁以及精神分裂癥等嚴(yán)重精神疾病。

1.2研究內(nèi)容與方法

1.2.1問卷調(diào)查 調(diào)查患者自首診以來的個(gè)人情況、服藥情況、血壓情況、靶器官損害情況、并發(fā)疾病、心腦血管事件發(fā)生情況以及影響心腦血管發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素等。

1.2.2觀察指標(biāo) 觀察入組患者頸-股脈搏波傳導(dǎo)(cfPWV)、踝臂指數(shù)(ABI)、頸動(dòng)脈斑塊的變化。(1)頸動(dòng)脈斑塊使用PHILIPSiE33檢測，測量斑塊表面的纖維帽至血管壁外膜前緣的垂直距離，內(nèi)膜厚度≥1.3 mm判定為斑塊形成。(2)cfPWV檢查使用歐姆龍科林-全自動(dòng)動(dòng)脈硬化檢測儀BP203RPE-Ⅱ(VP.1000)。測試受試者的心率、心-頸脈搏波傳導(dǎo)(PWV)、心-股PWV及左右兩側(cè)的踝-肱PWV(baPWV)的測量結(jié)果。根據(jù)公式計(jì)算出受試者左側(cè)的cfPWV。(3)ABI≥1.0為正常，≤0.9為異?！?〕。

1.3統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用EpiData3.02軟件進(jìn)行雙錄入，采用SAS9.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。累積隨訪時(shí)間按照人月進(jìn)行分析。靶器官損害采用精確法計(jì)算人年。描述分析研究對象的頸動(dòng)脈斑塊、cfPWV、ABI情況。根據(jù)暴露水平(中醫(yī)藥累計(jì)治療時(shí)間)分組，以服用中藥累計(jì)時(shí)間42個(gè)月為節(jié)點(diǎn)分為強(qiáng)暴露組和弱暴露組。以暴露程度(弱暴露=0，強(qiáng)暴露=1)為因變量；同時(shí)，以基線調(diào)查距離發(fā)病經(jīng)歷的時(shí)間因變量，以問卷中cfPWV、ABI、頸動(dòng)脈斑塊為自變量，應(yīng)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行單因素分析。

2 結(jié) 果

根據(jù)本研究設(shè)計(jì)，從回顧的5 000例病例中隨機(jī)抽取1 000例進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，由于愿意現(xiàn)場調(diào)查的病人數(shù)不足，實(shí)際現(xiàn)場調(diào)查病人為部分回顧性調(diào)查病人和門診愿意接受調(diào)查的病人，實(shí)際獲得電話調(diào)查例數(shù)985例，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)，剔除初診有主要終點(diǎn)8例，進(jìn)入統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)964例。見表1。

表1 調(diào)查病例剔除情況(n)

以服用中藥累計(jì)時(shí)間42個(gè)月為節(jié)點(diǎn)分為強(qiáng)暴露和弱暴露組，對服藥多少對cfPWV、ABI、頸動(dòng)脈斑塊情況進(jìn)行分析，考慮觀察時(shí)間采用Cox方法分析。弱暴露組易發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊HR=1.24，95%CI1.06～1.47，P=0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。弱暴露組cfPWV、ABI事件HR分別為1.69、0.83，95%CI分別為0.90～2.84、0.32～2.51，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.11、0.83。

3 討 論

我國心血管疾病的發(fā)生率和死亡率逐年增高〔6〕，動(dòng)脈粥樣硬化是其發(fā)生發(fā)展的前提，而高血壓又是引起動(dòng)脈硬化的常見疾病之一。高血壓對血管造成的損傷主要表現(xiàn)在血管硬化，包括動(dòng)脈僵硬度增加和動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致的動(dòng)脈管壁改變是多數(shù)心腦血管事件的病理基礎(chǔ)。高血壓已成為我國心血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素之一〔7〕。

頸動(dòng)脈超聲檢查可直接測量頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊，是一種公認(rèn)的、無創(chuàng)的預(yù)測動(dòng)脈粥樣硬化程度的檢查。IMT與心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，頸動(dòng)脈斑塊是腦卒中的危險(xiǎn)因素〔8〕。ABI是下肢踝動(dòng)脈與上臂肱動(dòng)脈收縮壓的比值，被認(rèn)為是測量動(dòng)脈粥樣硬化的指標(biāo)之一〔9〕。cfPWV被認(rèn)為是主動(dòng)脈僵硬度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，與冠脈狹窄嚴(yán)重程度有明確的相關(guān)性〔10〕。臨床常采用cfPWV評估患者主動(dòng)脈硬化情況，并評估預(yù)測患者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但有研究表明baPWV與動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的相關(guān)性良好，可作為一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測因子。ABI與危險(xiǎn)因素的相關(guān)性較差〔11〕。

本研究結(jié)果顯示，長期服用降壓寶系列中藥的高血壓患者頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較服藥周期短者低。說明降壓寶系列中藥能夠減緩中老年高血壓患者頸動(dòng)脈斑塊形成。兩組cfPWV差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于匹配樣本量過小。兩組ABI值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明降壓寶系列中藥在改善下肢動(dòng)脈粥樣硬化方面作用不顯著。中醫(yī)藥治療高血壓可有效改善動(dòng)脈功能，減少靶器官損害〔12～15〕，但是相關(guān)研究不足，致使中醫(yī)藥降壓在臨床上應(yīng)用受限。