溫晶 都健

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院內(nèi)分泌代謝內(nèi)科，沈陽110032)

近年來，糖尿病和甲狀腺疾病等內(nèi)分泌疾病發(fā)病率顯著增高，我國(guó)成年人內(nèi)分泌疾病發(fā)病率超過10%，內(nèi)分泌疾病已成為繼心血管疾病和腫瘤之后危及人類健康的第三大殺手。妊娠合并糖尿病或甲狀腺疾病是臨床常見的妊娠合并內(nèi)分泌疾病，不但危害母體健康，而且對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生多種不良影響。關(guān)注和了解妊娠合并內(nèi)分泌疾病，并進(jìn)行及早診斷和積極治療具有重要的臨床意義。

1　妊娠合并糖尿病

妊娠合并糖尿病是妊娠期最常見的內(nèi)分泌合并癥之一，包括糖尿病合并妊娠(妊娠前患有糖尿病)和妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)。GDM是指妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常。研究表明，在糖尿病孕婦中GDM約占80%以上，對(duì)母嬰健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。明確的診斷，合理的治療以及科學(xué)的產(chǎn)后隨訪，對(duì)改善其預(yù)后意義顯著。

1.1GDM的診斷 GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)歷經(jīng)變遷，2010年國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組(IADPSG)制定了新的妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中空腹、1 h和2 h血糖的診斷界值分別為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L和8.5 mmol/L，以上三項(xiàng)中任何1項(xiàng)值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為妊娠期糖尿病。該標(biāo)準(zhǔn)逐漸成為全球公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)于2011年采納此標(biāo)準(zhǔn)。但針對(duì)我國(guó)國(guó)情，對(duì)于具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)的孕婦，建議妊娠24～28周首先檢查空腹血糖(FPG)，F(xiàn)PG＜4.4 mmol/L，暫時(shí)不行OGTT；4.4 mmol/L≤FPG＜5.1 mmol/L，應(yīng)盡早行75 g OGTT；FPG≥5.1 mmol/L，可以直接診斷GDM。

1.2GDM的管理

1.2.1飲食治療 飲食治療是GDM孕婦首要和最有效的治療方法。理想的飲食控制目標(biāo)既能達(dá)到良好的血糖控制，又能保證妊娠期間熱量和營(yíng)養(yǎng)需要，同時(shí)避免饑餓性酮癥的出現(xiàn)。飲食控制提倡少量多餐，每日飲食分6餐，早、中、晚三餐各占總熱量的20%、35%、30%，還有3次5%為每?jī)刹烷g的加餐量。同時(shí)注意三大營(yíng)養(yǎng)素的合理分配，蛋白質(zhì)占20%～25%、脂肪占25%～30%、糖類占50%～60%。建議妊娠期婦女應(yīng)多攝入富含纖維素、多不飽和脂肪酸的食品，限制高糖、高脂、高膽固醇和高飽和脂肪酸食物的攝入。整個(gè)孕期體重增加8.0～12.5 kg為宜。

1.2.2運(yùn)動(dòng)療法 GDM孕婦在飲食控制的基礎(chǔ)上，配合運(yùn)動(dòng)治療有助于血糖控制。運(yùn)動(dòng)治療可改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，增強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)葡萄糖的代謝，促進(jìn)葡萄糖的利用。運(yùn)動(dòng)以中低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)量為主，可以選擇游泳、散步、太極拳、瑜伽等。運(yùn)動(dòng)宜在飯后1 h進(jìn)行，每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間＞150 min。妊娠后期為了避免誘發(fā)早產(chǎn)，應(yīng)適當(dāng)控制活動(dòng)量。

1.2.3藥物治療 對(duì)于經(jīng)過合理飲食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)血糖控制未達(dá)標(biāo)的GDM患者，應(yīng)給予藥物治療。胰島素不易通過胎盤，是目前GDM治療的首選藥物。CFDA(國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局)批準(zhǔn)的可用于妊娠期的胰島素包括所有的人胰島素，胰島素類似物中獲批準(zhǔn)的僅有門冬胰島素和地特胰島素。門冬胰島素較短效胰島素達(dá)峰時(shí)間短，峰值血漿濃度高，可更好地控制餐后血糖，同時(shí)減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。常用胰島素治療方式包括每日人胰島素多次皮下注射治療(MDI)及持續(xù)皮下泵(CISS)治療。CISS給藥方式更符合生理分泌模式，能很好地將血糖控制在正常范圍內(nèi)，同時(shí)能滿足GDM患者不定時(shí)進(jìn)餐的需要，且胰島素總用量較MDI減少。

近年來，口服降糖藥對(duì)于GDM的治療引起了國(guó)內(nèi)外的廣泛關(guān)注，二甲雙胍和格列本脲治療的有效性及安全性在國(guó)外GDM患者中逐漸得到證實(shí)。但在我國(guó)，口服降糖藥均未被批準(zhǔn)用于GDM治療。

1.2.4孕期監(jiān)測(cè)及血糖控制目標(biāo) 2013年加拿大糖尿病協(xié)會(huì)(CDA)指南建議GDM 孕婦需自我監(jiān)測(cè)血糖，推薦將血糖控制在：空腹＜5.3 mmol/L；餐后1 h＜7.8 mmol/L；或餐后2 h＜6.7 mmol/L。控制血糖同時(shí)必須避免低血糖發(fā)生。孕期監(jiān)測(cè)的內(nèi)容除血糖外，還應(yīng)包括尿常規(guī)、妊娠其他并發(fā)癥以及胎兒發(fā)育情況等。

1.3GDM產(chǎn)后隨訪 大量研究和隨訪發(fā)現(xiàn)GDM患者產(chǎn)后發(fā)生2型糖尿病的幾率較無GDM病史婦女明顯增高，因此，所有GDM孕婦應(yīng)在產(chǎn)后6～12周進(jìn)行口服75 g OGTT，根據(jù)血糖水平確診有無糖尿病或糖耐量減低。如果產(chǎn)后6～12周的75 g OGTT是正常的，也應(yīng)每1～3年進(jìn)行OGTT檢測(cè)，檢測(cè)頻率取決于其他風(fēng)險(xiǎn)因素，包括家族史，孕前體重指數(shù)(BMI)以及妊娠期胰島素的使用情況等。

2　妊娠合并甲狀腺疾病

甲狀腺功能障礙是除妊娠期糖尿病以外的最常見的妊娠期內(nèi)分泌疾病，合理的甲狀腺功能檢查、正確的診斷及處理對(duì)預(yù)防不良妊娠結(jié)局及保護(hù)母嬰健康具有重要意義。

2.1妊娠期甲狀腺功能減退癥(甲減)

2.1.1妊娠期甲減的診斷 當(dāng)血清促甲狀腺激素(TSH)超過正常參考值上限且血清游離甲狀腺素(FT4)低于正常參考值范圍下限時(shí)，定義為妊娠期臨床甲減；當(dāng)血清TSH超過正常參考值范圍上限而FT4正常時(shí)，定義為妊娠期亞臨床甲減；當(dāng)TSH正常，F(xiàn)T4低于正常參考值范圍第2.5～5百分位時(shí)，定義為單純低甲狀腺素血癥。

2.1.2妊娠期甲減的治療 妊娠期臨床甲減可對(duì)母親及胎兒造成不利影響，故應(yīng)給予積極治療。左甲狀腺素(LT4)是甲狀腺激素替代治療首選的制劑。已患臨床甲減的婦女計(jì)劃妊娠，孕前應(yīng)評(píng)估TSH水平，并隨之調(diào)整LT4的劑量，將血清TSH控制在參考值范圍下限與2.5 mIU/L之間；一旦確定妊娠，需要增加LT4劑量20%～30%，并盡快就醫(yī)。對(duì)于既往沒有甲減病史，但是在妊娠期新確診的臨床甲減，必須立即治療。

2.1.3妊娠期甲減的監(jiān)測(cè) 對(duì)于臨床和亞臨床甲減女性，或者有甲減高風(fēng)險(xiǎn)的女性，應(yīng)在妊娠中期之前每4周檢測(cè)1次TSH，妊娠近30周時(shí)至少檢測(cè)1次。對(duì)于分娩后的甲減女性，LT4應(yīng)降至妊娠前劑量，產(chǎn)后約6周需再次進(jìn)行甲狀腺功能檢測(cè)。

2.2妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)

2.2.1妊娠期甲亢的治療 妊娠期甲亢控制不良時(shí)，會(huì)增加孕產(chǎn)婦和新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期臨床甲亢的治療以藥物治療為主，禁用放射性碘治療，必要時(shí)可在妊娠中期末進(jìn)行手術(shù)治療。目前，臨床治療妊娠期甲亢最常見藥物是丙基硫氧嘧啶(PTU)和甲巰咪唑(MMI)。由于MMI有可能導(dǎo)致胎兒畸形，因此，T1期優(yōu)先選用PTU。T1期后，為了避免發(fā)生PTU所致的嚴(yán)重肝臟損害，可以改換為MMI。MMI和PTU的對(duì)應(yīng)劑量大致為1∶20(即5 mg MMI對(duì)應(yīng)100 mg PTU)。此外，目前的研究顯示，亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥孕婦的不良妊娠結(jié)局并不增加，因此，不支持治療妊娠期亞臨床甲亢。

2.2.2妊娠期甲亢的監(jiān)測(cè) MMI和PTU均可以通過胎盤，影響胎兒的甲狀腺功能，當(dāng)母體甲狀腺功能正常時(shí)，胎兒有可能已經(jīng)出現(xiàn)過度治療而導(dǎo)致胎兒甲減。因此，在治療妊娠期甲亢時(shí)，應(yīng)每隔4周監(jiān)測(cè)FT4/TT4以及TSH值，以保證血清FT4/TT4僅輕微高于參考值范圍。

2.3產(chǎn)后甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎的臨床過程各不相同，對(duì)其的處理應(yīng)根據(jù)臨床癥狀的程度來確定。由于產(chǎn)后甲狀腺炎的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)階段是由甲狀腺的自身免疫性破壞，導(dǎo)致甲狀腺激素釋放引起的，所以應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療通常無效，可以應(yīng)用外周β受體拮抗劑來控制癥狀。如果甲狀腺功能減退癥進(jìn)展，且持續(xù)存在甲減癥狀，那么可能需要終生替代治療。密切監(jiān)測(cè)甲功是管理產(chǎn)后甲狀腺炎的關(guān)鍵，建議產(chǎn)后甲狀腺炎的婦女每年復(fù)查TSH和FT4。

綜上所述，妊娠合并內(nèi)分泌疾病，尤其合并糖尿病和甲狀腺疾病與母嬰健康密切相關(guān)，臨床應(yīng)給予足夠重視，并進(jìn)行積極篩查和及時(shí)治療，以保證母嬰健康和生命安全。