茅寧瑩 馬丹丹

摘 要：[目的]深入分析江蘇省分級診療發(fā)展歷程及現(xiàn)狀，探究現(xiàn)階段問題的原因及提出針對性建議。[方法]對社區(qū)實地走訪以及對醫(yī)療機構和監(jiān)管部門進行調研，并與歐洲典型國家英國、德國、荷蘭進行對比分析。[結果]（1）社區(qū)首診強制性政策較少；（2）雙向轉診標準不明確；（3）醫(yī)保支付的分流與引導力度不大；（4）家庭醫(yī)生制度正在起步，但是缺乏足夠的保障資源。[結論]江蘇省分級診療體系須建立嚴格的制度控制，加大對基層醫(yī)療服務機構的財政投入，建立有效的人員激勵機制，逐步推廣家庭病床模式等形式的配套服務。

關鍵詞：分級診療體系；醫(yī)療資源配置；江蘇

中圖分類號：F2 文獻標識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2018.17.011

2006年以來，分級診療制度在全國范圍內逐步建立和實施，2009年江蘇省所有基層機構已經(jīng)達到國家標準，并于2015年出臺《江蘇省綜合醫(yī)改試點方案》，不斷推進分級診療體系的優(yōu)化工作。分級診療體系的建立和完善是當前江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點工作之一，建設至今，江蘇省的分級診療體系建設情況及相關政策的階段性效果有待詳細研究。

從世界范圍來看，實行分級診療、建立雙向轉診的政策已經(jīng)在很多國家進行了具體實施，然而盡管衛(wèi)生體系有著類似之處，各國的制度內涵存在區(qū)別。歐洲作為分級診療制度的率先推行地區(qū)，在政策推行與實施方面都有著先進經(jīng)驗和模式，本研究在對江蘇省分級診療體系建設工作進行政策樹立及調研分析的基礎上，從歐洲典型國家的分級診療中總結建設的要點，為江蘇省分級診療體系的進一步完善提供建議。

1 江蘇省分級診療體系建設現(xiàn)狀與存在問題

1.1 社區(qū)首診強制性政策較少

在首診方面，江蘇省大部分城市做出了首診方面的政策要求，但多數(shù)停留在鼓勵性政策層面，而不是強制性要求。

對首診的規(guī)定中，徐州和蘇州要求參保居民須指定一家社區(qū)醫(yī)院作為定點醫(yī)院，徐州市在分級診療體系建設中采取定點醫(yī)療服務措施，要求參保居民必須選定一家社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為定點醫(yī)療機構，同時還可以在二級、三級定點醫(yī)療機構中各選擇一家。另外參保學生兒童可再增加一家有兒科住院病房的綜合醫(yī)院或兒童醫(yī)院作為門診報銷定點醫(yī)療機構。蘇州市要求參保人員依據(jù)方便原則自主選擇一家門診醫(yī)療定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構，作為本人的定點門診醫(yī)療機構，參保居民需要與醫(yī)療機構簽訂《蘇州市區(qū)居民醫(yī)療保險門診醫(yī)療服務協(xié)議》，這種政策要求比較接近英國的“守門人”制度。其他的城市在社區(qū)首診并沒有進行明確的強制性要求，僅在醫(yī)療衛(wèi)生保障體系中要求參保人員參與定點醫(yī)療。

我國基于醫(yī)療機構功能和技術水平的分級方式，導致長期以來基層醫(yī)療機構的服務水平、醫(yī)療設施和藥品種類有限，居民認可度較低。在實地調研中，基層醫(yī)療機構的負責人提出工作中的困難主要在于人員方面，盡管全省范圍內正在加強推廣社區(qū)首診，提供了基層醫(yī)療人員的培訓，但基層醫(yī)療機構尤其是社區(qū)醫(yī)療機構人員有限，隨著醫(yī)療服務量加大，服務人員難以兼顧培訓與日常出診兩方面的工作。

1.2 雙向轉診標準不夠明確

雙向轉診已經(jīng)在一些省市開始實施，江蘇省目前雙向轉診以醫(yī)生的主觀判斷為主，缺乏客觀詳細的標準。

蘇州市要求參保居民在接受醫(yī)療服務時，需要首先到簽約的定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診，經(jīng)過診斷需要轉診到上級醫(yī)療機構的，要由社區(qū)衛(wèi)生服務機構按逐級轉診的原則，在就診病歷上簽字并標明轉診接收單位，辦理轉診手續(xù)。但是目前對于向上轉診的規(guī)定較為詳細，而向下轉診的規(guī)定較為模糊。

連云港市對于居民并沒有強制社區(qū)首診，在轉診方面規(guī)定，只有在醫(yī)院確定病情較為嚴重，或者當?shù)蒯t(yī)療設備及手段不足以治療疾病的時候才允許向上、向外轉診。尤其轉外程序有著嚴格的要求：需要經(jīng)過市內三級醫(yī)院或者兩所二級醫(yī)院診斷確認之后，由負責醫(yī)師填寫《連云港市職工醫(yī)療保險轉外就診審批表》，送醫(yī)院醫(yī)保辦審批蓋章，再由患者單位簽署意見，報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批才能向外轉診。

從實施情況來看，患者普遍反映繁瑣的轉診手續(xù)讓人望而生畏，于是會產(chǎn)生繞過分級診療體系，直接到理想的醫(yī)院就診，當然不可避免的一個問題就是費用的增加。從醫(yī)療機構角度看，整體的實施情況是向上轉診服務已經(jīng)逐漸展開，但是向下轉診實施并不理想，一方面是由于向下轉診的標準不夠明確，另一方面也由于下級醫(yī)療機構沒有足夠的承接能力。

1.3 醫(yī)保支付的分流與引導力度不大

從醫(yī)保支付機制這一核心政策看，在江蘇省13個地級市中，淮安采用按病種分值結算，鹽城以按項目支付為主，以南京、鎮(zhèn)江、蘇州為代表的其他城市以采用總額控制的支付方式，結合其它政策來推進分級診療體系的建設。

圖中表示的是鎮(zhèn)江市在構建分級診療體系過程中在醫(yī)保支付方面建立的制度體系，這可以代表目前江蘇省大部分的城市所制定的醫(yī)保支付制度。首先設置個人賬戶，在參保人員就醫(yī)時，達到起付線則可以進入醫(yī)保統(tǒng)籌的范圍，進行不同比例的報銷。在進入統(tǒng)籌范圍之后的報銷比例中，患者包括門診和住院兩部分，住院費用的報銷比例高于門診。

具體來看，表1詳細展示了2015年到2017年本文所研究的江蘇省五所城市分級診療報銷比例變化情況。在本文中研究的五個城市中，在2015年，蘇州市與無錫市沒有對各級報銷比例做出明確的差異性規(guī)定，大部分城市均在不同程度上進行了區(qū)分，尤其是無錫市與連云港市專門為社區(qū)衛(wèi)生服務中心設定更高的報銷比例，鼓勵參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)。從2015年到2017年報銷比例的變化可以看出，各城市的報銷政策出現(xiàn)了兩個重要變化：第一，報銷比例整體增加；第二，不同級別醫(yī)療機構之間的報銷比例出現(xiàn)明顯的區(qū)別。

利用醫(yī)保費用報銷的手段引導患者參與分級診療是重要的醫(yī)保政策，執(zhí)行過程中標準明確、可操作性強。但是實際的政策效果與預期不同，在對于患者的調研中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療水平、轉診手續(xù)等因素影響力更強，患者在就醫(yī)過程中往往會出現(xiàn)價格不敏感的現(xiàn)象，導致醫(yī)保支付的分流與引導力度不大。

2 完善江蘇省分級診療體系的建議

江蘇省分級診療中首診的強制性規(guī)定較少，而轉診標準不明確，這兩大問題使得分級診療體系難以盤活，借鑒英國和德國的經(jīng)驗，應對于就診標準進一步明確。調研結果顯示醫(yī)保支付機制對于分級診療并不能產(chǎn)生決定性影響，患者更注重醫(yī)療機構的服務水平和質量，可借鑒荷蘭和德國對于醫(yī)護人員培養(yǎng)模式。另外，家庭醫(yī)生等服務模式處于起步階段，這一模式將大大緩解基層就醫(yī)壓力，可借鑒荷蘭的經(jīng)驗，加強社區(qū)層面醫(yī)療服務。

2.1 嚴格實施分診轉診制度，并明確標準

從歐洲各國家的經(jīng)驗來看，各國對于分級診療都有著嚴格的制度限制，除了急診這類特殊情況外，患者是無法到綜合醫(yī)院直接就診的。而江蘇省在分級診療實施過程中更多以提倡和鼓勵的形式來推廣實行，參保人員就算跳過社區(qū)首診的限制，在其他醫(yī)療機構依然可以就診，只是無法報銷或者報銷比例降低。嚴格的分級診療制度是保證有效性的前提，要在制度方面逐步加強控制，以此來提高制度的有效性。

嚴格的制度在實施過程中需要更多的相關配套措施，區(qū)域之間、不同級別的醫(yī)院之間需要建立起有效的配合與協(xié)同體制。英國的全科醫(yī)生不僅是分級診療的守門人，更是轉診系統(tǒng)的樞紐，江蘇省的轉診系統(tǒng)尚未與全科醫(yī)生職能相結合。為了緩解全科醫(yī)生的職責壓力，可以考慮在信息技術高速發(fā)展的背景下，建立醫(yī)療機構之間信息化合作平臺是一種新的發(fā)展方向。除此之外，在實施雙向轉診制度過程中缺乏對于轉診的具體指標要求，在這種情況下醫(yī)生沒有推行雙向轉診的動力與標準。因此，需要要對轉診標準給出更加明確的要求。

2.2 加大對基層醫(yī)療機構的財政投入，引導患者選擇

從江蘇省的現(xiàn)狀來看，三甲醫(yī)院設備精良、群眾認可度高，患者首選去大醫(yī)院就診，大醫(yī)院的患者數(shù)量多，也就有了資金與理由購進更多的大型設備，吸引更多的醫(yī)療人才。在這種循環(huán)中，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構無形中越來越邊緣化，要想打破這種循環(huán)，最直接、最快見效的方法就是向基層傾注更多的資金支持，改善醫(yī)療工作者的工作環(huán)境和患者的就醫(yī)環(huán)境，獲得人們的認可。

未來醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革方向是“小政府，大社會”。分級診療機制當中，醫(yī)療機構是管理的重點和制度實施的主體，通過資金的投入，要為基層醫(yī)療機構的發(fā)展建立基礎。政府采用加大投資的措施，其效果不僅僅是財政投入的資金所產(chǎn)生的直接效果，更重要的是向社會釋放一個明確的信號，支持基層衛(wèi)生服務機構的發(fā)展，這樣可以讓更多的社會力量關注分級診療，支持基層衛(wèi)生服務機構的運營和發(fā)展。就江蘇省的現(xiàn)狀而言，采取這種措施是較為符合現(xiàn)實情況的建議。

2.3 建立有效的基層醫(yī)療人才激勵機制，提高服務質量

從英國的模式來看，經(jīng)過多次醫(yī)保購買服務支付方式改革，守門人的薪酬不僅與簽約的人數(shù)有關，還涉及到服務質量。近年來，江蘇省醫(yī)保第三方支付的話語權在醫(yī)療機構和參保人員之間的話語權也越來越強。醫(yī)保支付機制不僅影響著患者的選擇，可以借助醫(yī)保的力量，對醫(yī)療人員的評估加入服務質量的考察因素。

借鑒德國的經(jīng)驗，加強對基層醫(yī)療服務人員的繼續(xù)教育，可以有效提高其業(yè)務水平，增加群眾的認可度。江蘇省具有眾多高水平醫(yī)藥院校，同時與醫(yī)療資源豐富的上海相鄰，可以要求醫(yī)院與醫(yī)藥院校加強合作，在醫(yī)生上崗后也繼續(xù)進行培訓與考核。此外，逐步提高醫(yī)療從業(yè)者的選拔和考核標準，讓醫(yī)療服務人員以過硬的業(yè)務水平獲得人們的認可。

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