劉 莉，張紅梅，王偉霞，韓 雪

(邯鄲市第一醫(yī)院急診科，河北邯鄲 056001)

咳嗽為臨床上較為常見的一種呼吸系統(tǒng)疾病的臨床癥狀，其中最為常見的為咳嗽變異性哮喘(CVA)，該病以咳嗽為其唯一癥狀，不具有特異性，易與其他病因所致咳嗽相混淆，導(dǎo)致誤診，影響其治療。對于老年人群，由于年齡的增加，機(jī)體抵抗能力、免疫系統(tǒng)不斷衰退，更易受到外界的影響，咳嗽的發(fā)生也較為常見，嚴(yán)重影響著老年人群的日常生活。在咳嗽的發(fā)病原因方面，涉及的因素較多，一般較難得到明確的診斷，致使誤診率較高，患者得不到及時、有效的治療，從而延誤病情，甚至造成病情惡化，增加了患者的痛苦，影響其生活質(zhì)量[1-3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷快速發(fā)展，針對咳嗽研究的不斷進(jìn)行，目前認(rèn)為在咳嗽的發(fā)生中，CVA、感染后咳嗽、慢性支氣管炎及上氣道咳嗽綜合征(UACS)為其主要影響因素，其中炎癥的發(fā)生、發(fā)展更是引發(fā)咳嗽的主要因素之一[4-5]。由此可見，對老年咳嗽患者進(jìn)行炎癥介質(zhì)水平的評估，對于咳嗽發(fā)病因素的診斷有著重要的臨床意義。呼出氣一氧化氮(FeNO)正是作為氣道炎癥診斷的一種無創(chuàng)、簡便易行指標(biāo)而得到廣泛應(yīng)用，對于研究哮喘疾病的發(fā)生、發(fā)展有著重要的指導(dǎo)意義，但是在CVA等咳嗽鑒別診斷中的應(yīng)用價值尚待研究。為了進(jìn)一步分析FeNO水平在CVA老年患者診斷中的應(yīng)用價值，本研究對2015年9月至2016年10月本院診治的40例CVA老年患者、40例感染后咳嗽老年患者、40例UACS老年患者及40例慢性支氣管炎老年患者的FeNO水平進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年9月至2016年10月本院診治的160例老年咳嗽患者作為研究對象，包括CVA患者40例(A組)，感染后咳嗽患者40例(B組)，UACS患者40例(C組)，慢性支氣管炎患者40例(D組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CVA患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會在2008年制定的《哮喘防治指南》中關(guān)于CVA的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)感染后咳嗽、慢性支氣管炎及UACS患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會在2009年制定的《咳嗽的診斷與治療指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(3)所有患者均以咳嗽為主要臨床癥狀，同時咳嗽時間在8周及以上；(4)行肺部CT檢查結(jié)果顯示未出現(xiàn)異常情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)本次研究前的4周內(nèi)接受過激素治療的患者；(2)伴有呼吸道感染史的患者；(3)伴有較為嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎等臟器疾病的患者；(4)伴有精神障礙的患者；(5)對本次研究中使用藥物、試劑、儀器過敏的患者。A組患者中男24例，女16例，年齡65～78歲，平均(71.6±5.3)歲；B組患者中男22例，女18例，年齡66～79歲，平均(70.7±5.8)歲；C組患者中男23例，女17例，年齡65～80歲，平均(72.9±5.1)歲；D組患者中男22例，女18例，年齡67～82歲，平均(73.0±5.9)歲。4組患者在性別、年齡等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有一定的可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過后進(jìn)行，所有研究對象均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1常規(guī)資料收集 患者入院后均接受常規(guī)的胸部X片檢查，以排除肺部疾病的影響，所有患者均經(jīng)鼻鏡檢查、鼻竇CT檢查、纖維支氣管鏡檢查、皮膚變應(yīng)原試驗及血清IgE檢查已確診病情，必要時行嗜酸性粒細(xì)胞監(jiān)測以保證疾病的確診。

1.2.2FeNO檢測 對患者治療前后(4組患者均接受治療，藥物：布地奈德混懸液；用法用量：霧化吸入治療，每次2 mg，每天2次，連續(xù)治療1周)的FeNO水平進(jìn)行檢測，其中在進(jìn)行治療前FeNO水平檢測之前，需保證在48 h內(nèi)未接受茶堿類藥物、支氣管擴(kuò)張類藥物治療。檢測方法：使用NIOX FeNO測定系統(tǒng)(Aerocrine公司，瑞典)對患者的FeNO水平進(jìn)行檢測，呼氣流速控制在50 mL/s，呼出時間控制在10 s，嚴(yán)格按照儀器操作說明進(jìn)行操作。

1.2.3肺功能指標(biāo)的檢測 對4組患者治療前的氣道反應(yīng)性指標(biāo)進(jìn)行檢測，即對支氣管激發(fā)試驗后的肺功能指標(biāo)進(jìn)行檢測。檢測方法：使用V 6200型肺功能檢測儀(美國)對患者的肺功能指標(biāo)進(jìn)行檢測，每次至少3次，取平均值，主要要包括第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值的百分比(FEV1%pred)、用力呼氣量占用力肺活量的比值(FEV1/FVC)等肺功能指標(biāo)，之后行支氣管擴(kuò)張試驗，吸入400 μg沙丁胺醇，20 min后進(jìn)行重復(fù)測定，嚴(yán)格按照儀器操作說明進(jìn)行檢測。

2 結(jié) 果

2.14組患者氣道反應(yīng)性指標(biāo)的比較 4組患者在支氣管激發(fā)試驗后的肺功能指標(biāo)FEV1%pred、FEV1/FVC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.24組患者FeNO水平的比較 治療前4組患者的FeNO水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=203.9，P=0.000)。A組患者的FeNO水平明顯高于B、C、D組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，B組患者的FeNO水平稍高于C、D組患者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

A組患者在經(jīng)過布地奈德等治療后的FeNO水平較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而B、C、D組患者治療前后未發(fā)生明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 4組患者肺功能指標(biāo)的比較

表2 4組患者治療前后FeNO水平的比較

注：與A組比較，*P<0.05

2.34組患者FeNO水平與氣道反應(yīng)性指標(biāo)的相關(guān)分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，在4組患者中，F(xiàn)eNO水平與支氣管激發(fā)試驗后的FEV1%pred、FEV1/FVC之間均無顯著相關(guān)(P>0.05)，見表3。

表3 4組患者FeNO水平與肺功能指標(biāo)的相關(guān)分析

2.4FeNO水平鑒別診斷CVA的ROC曲線分析 在ROC曲線中，靠近左上角的程度越大，說明指標(biāo)的診斷價值越高，圖1中可見，ROC曲線下面積為0.928，95%CI為(0.876，0.963)，F(xiàn)eNO最佳界值為31.5 ppb，此時靈敏度為87.5%，特異度為95.0%，約登指數(shù)為0.825。

圖1 以FeNO水平鑒別診斷CVA的ROC曲線

3 討 論

咳嗽為臨床常見呼吸系統(tǒng)癥狀，目前為止，一般臨床上認(rèn)為CVA、感染后咳嗽、慢性支氣管炎及UACS等產(chǎn)生的炎性反應(yīng)是引發(fā)咳嗽的主要因素之一。值得注意的是，雖然都為咳嗽癥狀，但不同病因，其治療方法也會有所不同[8-9]。因此，對老年咳嗽患者進(jìn)行有效的鑒別診斷，對于其治療及預(yù)后有著重要的臨床意義。本研究主要針對FeNO在CVA鑒別診斷中的價值進(jìn)行探討。

本研究結(jié)果顯示，4組患者氣道反應(yīng)性指標(biāo)，即支氣管激發(fā)試驗后的肺功能指標(biāo)FEV1%pred、FEV1/FVC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明單純使用氣道反應(yīng)性指標(biāo)進(jìn)行CVA同其他類型老年咳嗽的鑒別診斷臨床應(yīng)用價值不高。但是，在對4組患者的FeNO水平進(jìn)行比較時發(fā)現(xiàn)，A組患者的FeNO水平明顯高于其他3組患者，說明CVA老年患者的炎癥程度明顯高于其他疾病患者，也在一定程度上說明了FeNO水平的明顯升高能夠在一定程度上用于老年咳嗽中的CVA患者的鑒別診斷。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，A組患者的FeNO水平在經(jīng)過治療之后明顯下降，說明FeNO水平的變化有助于反映臨床治療效果及預(yù)后。本研究以FeNO水平診斷CVA作ROC曲線時發(fā)現(xiàn)，ROC曲線下面積為0.928，F(xiàn)eNO最佳界值為31.5 ppb，診斷的靈敏度為87.5%，特異度為95.0%，進(jìn)一步說明了FeNO水平在CVA診斷中的臨床價值。相關(guān)研究顯示，隨著咳嗽患者年齡的增加，其FeNO水平也會隨之而上升[10-11]，但是本研究中A組患者的FeNO水平為(59.8±13.2)ppb，與哮喘成年患者的FeNO水平相當(dāng)，由此可見，老年CVA患者的炎癥程度也與成年哮喘患者相當(dāng)，有助于各年齡層次哮喘所致咳嗽患者的診斷。此外，Pearson相關(guān)性分析顯示，在4組患者中，F(xiàn)eNO值與支氣管激發(fā)試驗后的FEV1%pred、FEV1/FVC之間均無顯著相關(guān)，說明FeNO水平在CVA鑒別診斷中具有獨立性，能夠為其他診斷方法提供相應(yīng)的輔助依據(jù)。

本研究同時也發(fā)現(xiàn)，雖然B、C、D組FeNO水平的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但B組患者的FeNO水平略高于其他兩組，也在一定程度上說明了FeNO水平在感染性咳嗽診斷中的價值，究其原因可能是由于感染性咳嗽的發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括病毒感染、細(xì)菌感染、年齡及氣道的高反應(yīng)性等，這些因素都有可能引起FeNO水平的異常升高[12-13]。由此可見，對于FeNO水平輕微上升的老年咳嗽患者也應(yīng)注意是否由感染所致，這樣有助于治療方案的個性化制訂，提高治療效果。

綜上所述，不同病因所致老年咳嗽患者的FeNO水平存在明顯差異，尤其CVA患者FeNO水平升高更加明顯，F(xiàn)eNO水平對于CVA的鑒別診斷及其預(yù)后判斷有一定的臨床參考價值。