劉 倩，程 波，曹林英

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸心外科，重慶 400010)

目前，肺癌的發(fā)病率已居惡性腫瘤的首位。肺癌目前首選的治療方式是手術(shù)，及時(shí)切除病灶是防止癌細(xì)胞擴(kuò)散，延長患者生命的關(guān)鍵。胸腔鏡下肺癌手術(shù)是胸外科領(lǐng)域新近發(fā)展起來的一種全新的微創(chuàng)診治方法，因手術(shù)需全身麻醉、肺部分泌物多、胸部切口疼痛而對術(shù)后肺部感染，尤其是痰液處理提出了挑戰(zhàn)[1-2]，為進(jìn)一步探索患者的有效排痰措施，減少術(shù)后并發(fā)癥，特別是肺部感染的發(fā)生率，本研究對肺癌術(shù)后患者的有效排痰的護(hù)理措施進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院胸心外科2015年7月至2016年12月胸腔鏡下肺癌術(shù)后患者共200例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組100例。對照組采用常規(guī)排痰護(hù)理措施；研究組在此基礎(chǔ)上給予有效鎮(zhèn)痛、叩背排痰、機(jī)械排痰等護(hù)理措施。納入標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤局限于一個(gè)肺葉內(nèi)，直徑<5 cm，手術(shù)原則只需行單個(gè)肺葉切除及系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，確診肺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)不清或(和)肢體功能障礙者，帶氣管插管或氣管切開患者。對照組中男50例，女50例；年齡40～60歲，平均(40.7±9.3)歲；病程1～3年，平均1.78年；研究組中男50例，女50例；年齡40～60歲，平均(49.3±8.9)歲；病程1～3年，平均1.81年。2組研究對象性別比例、年齡、病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 見表1。對照組采取常規(guī)肺癌術(shù)后促進(jìn)排痰的方法：常規(guī)吸氧3 L/min，并進(jìn)行血氧飽和度監(jiān)護(hù)，全身麻醉術(shù)清醒后取頭高位休息、深呼吸，采用吹氣球鍛煉肺功能、早期下床活動(dòng)、壓迫氣管刺激咳嗽等措施[3]；注意心率及血氧飽和度情況，要求血氧飽和度大于95%，鼓勵(lì)患者自行深呼吸，咳嗽排痰,針對咳嗽無力的患者給予濕化痰液和祛痰劑，以超聲波霧化吸入，促使痰液排出，根據(jù)肺部聽診情況,勤巡視患者,鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，患者疼痛級(jí)別較高時(shí)可臨時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥。同時(shí)遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥物，預(yù)防肺部感染。

研究組在對照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，再加上如下護(hù)理措施：常規(guī)鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛48 h；使用振動(dòng)排痰機(jī)，每天2次，每次持續(xù)15 min；每4小時(shí)1次叩背咳痰措施，叩背時(shí)協(xié)助患者排痰，叩擊時(shí)5指并攏,掌呈杯形，每次叩擊有一定的“空空”響聲,叩擊時(shí)腕關(guān)節(jié)用力，自胸廓邊緣向中央(由外向內(nèi))由下向上有節(jié)奏地依次叩擊患者的背部[4]；常規(guī)吸痰每日2次，吸痰前需配合叩背，并采用體位引流的方式，如吸左主支氣管痰液時(shí)，可囑患者右側(cè)臥位，常規(guī)自下而上拍左背2 min后，再平臥吸痰，同樣的道理吸右主支氣管；所有患者排出的痰液采用量杯計(jì)量。

表1 研究組與對照組排痰方式對比

1.3觀察指標(biāo) 收集患者的胸腔引流管留置時(shí)間、平均住院天數(shù)、肺部感染情況、疼痛評分、術(shù)后血氧飽和度、術(shù)后3 d每日平均排痰量及平均住院時(shí)間等指標(biāo)，并進(jìn)行比較。采用《面部表情疼痛評分量表》進(jìn)行疼痛評分。

2 結(jié) 果

2組患者均無死亡病例，無呼吸衰竭出現(xiàn)；對照組術(shù)后肺部感染19例，肺不張10例，其中1例患者因痰栓形成，術(shù)后1周反復(fù)發(fā)熱，咳黃色膿性痰，常規(guī)護(hù)理措施效果不佳，10 d后通過纖維支氣管鏡吸痰解決痰液問題。而研究組肺部感染7例，肺不張3例，患者通過常規(guī)吸痰、叩背排痰、機(jī)械排痰等方式，均順利恢復(fù)；研究組患者常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛后，疼痛級(jí)別較對照組明顯減輕，依從性較好；研究組患者排痰后自訴癥狀改善更為明顯；研究組排痰后血氧飽和度較對照組更高，而研究組的排痰量也較對照組明顯增多。具體見表2、3。

表2 2組患者術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間及術(shù)后肺部感染數(shù)目對比

表3 2組患者術(shù)后疼痛評分、血氧飽和度、平均每日排痰量等比較

3 討 論

目前，肺癌已經(jīng)成為危害人民健康的第一大癌癥，手術(shù)切除為其首選治療方案，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)治療也從傳統(tǒng)的開胸手術(shù)已經(jīng)發(fā)展到目前的胸腔鏡手術(shù)。胸腔鏡由于手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已被廣大患者普遍接受，雖然胸腔鏡已經(jīng)將手術(shù)創(chuàng)傷大大縮小，但是術(shù)后肺部分泌物尤其是痰液的分泌仍是護(hù)理工作的一大難題[5]。

術(shù)后患者肺部分泌物較多，其原因有以下幾點(diǎn)：(1)胸腔鏡下肺癌手術(shù)，通常是在全身麻醉術(shù)下進(jìn)行，全身麻醉術(shù)后患者的肺部分泌物通常較多；(2)多數(shù)肺癌患者為老年患者，且部分術(shù)前有吸煙或者慢性肺部感染史，術(shù)后的炎性滲出較多，這也成了術(shù)后痰多的重要因素[6-7]；(3)肺癌手術(shù)，無論為肺葉切除或亞肺葉切除，多少會(huì)對肺呼吸功能有損傷，術(shù)后余肺的水腫、代償性膨脹均會(huì)引起痰液增多[8]；(4)肺癌手術(shù)切口為Ⅱ類切口，術(shù)中、術(shù)后都可能引起肺部感染，引起肺分泌物增多；(5)術(shù)中部分肺呈癟氣狀態(tài)，而術(shù)后又重新膨脹，肺泡壁出現(xiàn)缺血再灌注損傷，因此也會(huì)出現(xiàn)肺的分泌物增多，炎性滲出增多；(6)術(shù)后通常存在肋間神經(jīng)疼痛，用力咳嗽增加了疼痛不適感，因此部分患者配合欠佳，痰液積聚在肺內(nèi)[9]；(7)部分患者不會(huì)咳嗽，或無力咳嗽，導(dǎo)致痰液越來越濃，最終堵塞支氣管、引起肺不張、發(fā)熱等不適，更增加了患者治療風(fēng)險(xiǎn)，延緩術(shù)后康復(fù)[10]。

因此，胸腔鏡肺癌術(shù)后如何有效排痰也成了胸心外科護(hù)理人員討論的焦點(diǎn)，也是術(shù)后患者快速康復(fù)重要的環(huán)節(jié)。本中心通過前瞻性研究，對術(shù)后患者采用了不同的排痰護(hù)理手段，通過比較發(fā)現(xiàn)，霧化吸入、鼓勵(lì)咳嗽、吹氣球、合理的抗感染治療均是有效排痰的重要方式[11-13]，但在這些常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)之上，配合有效鎮(zhèn)痛、叩背及振動(dòng)排痰[14-15]，對患者有效的排痰，減少肺部并發(fā)癥，早期拔除胸腔引流管更有意義。本中心通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，研究組的患者采用常規(guī)護(hù)理排痰加上有效鎮(zhèn)痛、叩背及振動(dòng)排痰這些措施之后，排出的痰液量較對照組患者明顯更多(P<0.05)。排痰后患者呼吸困難、胸悶等癥狀減輕程度也更為明顯，痰液排出后可以減少肺部對痰液的吸收，減輕肺部負(fù)擔(dān)，減輕肺部感染發(fā)生的概率，同時(shí)也能更有效地促進(jìn)肺復(fù)張，減少肺不張發(fā)生的概率，也有利于早期拔除胸腔閉式引流及快速康復(fù)。

筆者經(jīng)過護(hù)理實(shí)踐及觀察，對術(shù)后如何有效排痰有如下總結(jié)：(1)胸腔鏡手術(shù)雖較傳統(tǒng)開胸手術(shù)，切口減小，創(chuàng)傷較小，但仍有肋間神經(jīng)損傷，術(shù)后患者肋間神經(jīng)疼痛是導(dǎo)致患者拒絕咳嗽咳痰的首要原因，先解決肋間神經(jīng)的不適感，患者才愿意配合醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)做出咳痰的動(dòng)作，而肋間神經(jīng)痛又以引流管處疼痛最重[16]，早期拔管有助于減輕疼痛，而早期拔管又有賴于患者能夠配合咳嗽，促進(jìn)肺復(fù)張及胸腔積液排出，因此，有效鎮(zhèn)痛是患者有效排痰的首要前提；(2)單純鼓勵(lì)患者自主咳嗽、咳痰，患者依從性較差，一些膿性痰及黃痰較難咳出；而通過合理的叩背及機(jī)械振動(dòng)排痰，患者細(xì)小支氣管里的痰液可充分振動(dòng)，隨著咳嗽時(shí)氣流的作用而排出；(3)常規(guī)吸痰管吸痰是促進(jìn)患者排痰的有效措施，這需要護(hù)理人員具有豐富的吸痰經(jīng)驗(yàn)，吸痰管可通過刺激氣管刺激患者主動(dòng)咳嗽，帶動(dòng)肺內(nèi)痰液排出，同時(shí)也可把肺內(nèi)大的痰栓直接吸出，促進(jìn)肺復(fù)張，減輕發(fā)熱；吸痰前應(yīng)讓患者向?qū)?cè)臥位拍背引流，如吸左主支氣管痰液時(shí)，可囑患者右側(cè)臥位，常規(guī)自下而上拍左背2 min后，再平臥吸痰，同樣的道理吸引右主支氣管；術(shù)后前3 d每天吸痰2次，患者發(fā)生肺不張及肺部感染的概率明顯降低。

綜上所述，胸腔鏡肺癌術(shù)后有效咳嗽仍是患者快速康復(fù)的重要因素，有效鎮(zhèn)痛、常規(guī)吸痰、叩背、振動(dòng)排痰對術(shù)后患者有效排痰具有重要療效。