莊建芬，王 毅，盧輝和

(南通大學第二附屬醫(yī)院心血管內科，江蘇南通 226001)

近年來，脂蛋白相關性磷脂酶A2(Lp-PLA2)作為一項炎癥標志物被研究證明與冠心病相關[1]，但其對急性ST段抬高型心肌梗死患者預后的影響，相關報道較少。本研究回顧性分析急性ST段抬高型心肌梗死的臨床資料，旨在探討Lp-PLA2水平與患者冠脈病變情況、超聲心動圖結果及臨床預后的相關性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年3月至2017年3月本院心血管內科收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者242例，年齡30～78歲，根據(jù)Lp-PLA2水平分為Lp-PLA2增高組(164例，>200 ng/mL)和Lp-PLA2正常組(78例，≤200 ng/mL)，所有研究對象均符合WHO的急性ST段抬高型心肌梗死診斷標準，所有患者均接受標準化治療。入組患者均排除中樞神經系統(tǒng)疾病、肝腎疾病、感染或傳染性疾病、自身免疫性疾病、心肌病、心臟瓣膜病等。

1.2方法

1.2.1檢測指標 患者入院第2天空腹采集靜脈血，檢測Lp-PLA2、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) 、三酰甘油(TG)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、肌酐、尿酸、B型鈉尿肽(BNP)等指標水平。

1.2.2冠狀動脈造影 所有研究對象均以Judkins法行冠狀動脈造影，冠脈狹窄≥50%為有意義病變，根據(jù)病變累及左前降支、左回旋支或右冠脈的支數(shù)，分為單支病變、雙支病變和三支病變，其中涉及左主干者，無論是否累及左前降支或左回旋支，均歸為雙支病變，若同時合并右冠脈病變則歸為三支病變。分析不同冠脈病變支數(shù)組間Lp-PLA2水平。

1.2.3超聲心動圖檢查 應用美國飛利浦公司生產的iE33心臟超聲儀行超聲心動圖檢查，患者入院后1周內完成檢查，以左心室舒張末內徑(LVEDd)>55 mm(男)或50 mm(女)診斷為左室擴大，以左室射血分數(shù)(LVEF)<50%診斷為左室收縮功能下降，以二尖瓣血流頻譜舒張早期峰值流速(E)與舒張晚期峰值流速(A)的比值，即E/A<1診斷為左心室舒張功能下降。

1.2.4隨訪 以電話回訪、門診復診或住院的方式隨訪患者或其家屬，記錄6個月內患者主要心血管事件(MACE)發(fā)生情況，包括再次心肌梗死、頑固性心絞痛、心臟性猝死、再次血運重建、惡性心律失常及急性心力衰竭等。比較2組間主要心血管不良事件的發(fā)生情況。

2 結 果

2.12組患者的基本資料 2組患者在年齡、性別比例、體質量指數(shù)、血脂、尿酸，吸煙、高血壓、糖尿病例數(shù)等基線資料方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Lp-PLA2增高組hs-CRP水平高于Lp-PLA2正常組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。Pearson相關分析顯示Lp-PLA2水平與TC、LDL-C呈正相關(r=0.501,P=0.023；r=0.653,P=0.017),Lp-PLA2與HDL-C呈負相關(r=-0.436，P=0.028)，Lp-PLA2與TG、hs-CRP無相關(r=0.081,P=0.648;r=0.089,P=0.651)。

表1 2組患者的基本資料或n(%)]

組別nLp-PLA2(ng/mL)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)hs-CRP(mg/L)尿酸(μmol/L)Lp-PLA2正常組78176.31±21.344.67±1.011.04±0.213.06±1.071.64±1.0819.68±4.99350.58±51.62Lp-PLA2增高組164315.24±30.284.79±1.581.02±0.153.17±1.211.92±1.1525.86±5.87498.26±78.52P0.0000.0630.0670.0650.0840.0460.069

表2 2組患者超聲心動圖結果比較

2.2冠狀動脈造影結果 單支病變組、雙支病變組、三支病變組分別為106、74、62例，Lp-PLA2水平分別為(240.36±14.49)、(276.49±10.42)、(315.31±30.16)ng/mL,隨著冠脈病變支數(shù)的增加，血Lp-PLA2水平也相應地增加，不同冠脈病變支數(shù)組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.32組患者超聲心動圖檢查結果比較 Lp-PLA2正常組LVEDd明顯小于Lp-PLA2增高組，LVEF明顯高于Lp-PLA2增高組，而E/A<1比例明顯小于Lp-PLA2增高組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.4隨訪轉歸 隨訪中，Lp-PLA2增高組所有MACE發(fā)生率均高于Lp-PLA2正常組，其中2組間頑固性心絞痛、心力衰竭及猝死發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而2組間再次心肌梗死、再次血運重建及惡性心律失常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者MACE比較[n(%)]

3 討 論

本研究結果顯示血Lp-PLA2水平與TC、LDL-C呈正相關，而與HDL-C呈負相關，這與國外的一些研究結果相一致[2-3]。血Lp-PLA2與血脂水平密切相關，但其相關機制尚不完全清楚，筆者推測Lp-PLA2與LDL-C有顯著相關可能和循環(huán)中80%的Lp-PLA2與LDL-C結合有關，而Lp-PLA2的N-糖基化程度較高，妨礙了它與HDL-C結合，這可能解釋了Lp-PLA2與HDL-C呈負相關的原因。

本研究表明在急性ST段抬高型心肌梗死中，Lp-PLA2增高組冠狀動脈病變更為嚴重，更易發(fā)生各種MACE。關于Lp-PLA2在冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展中的作用機制可能包括：(1)在冠狀動脈易損區(qū)，Lp-PLA2催化脂蛋白和細胞膜上的甘油磷脂二位?；ユI水解，最終形成氧化非酯化脂肪酸和溶血卵磷脂[4]，而該兩種物質是較強的炎性介質，誘導單核細胞聚集至血管內皮細胞下，單核細胞在內皮下衍生為巨噬細胞，巨噬細胞吞噬氧化LDL變?yōu)榕菽毎?，泡沫細胞聚集為動脈粥樣硬化性斑塊；(2)Lp-PLA2反應產物代謝生成眾多炎性介質，如白細胞介素、血小板源生長因子等，參與炎性反應；(3)由于Lp-PLA2對氧化脂蛋白代謝增強，冠狀動脈損傷區(qū)氧化反應升高，加重了血管內皮損傷；(4)Lp-PLA2介導的炎性因子可刺激基質金屬蛋白酶表達，基質金屬蛋白酶能降解纖維帽的基質，使斑塊變得脆弱、不穩(wěn)定，繼而破裂出血、血栓形成[5]。

本研究結果顯示，在急性ST段抬高型心肌梗死中，Lp-PLA2正常組LVEDd及E/A<1比例明顯小于Lp-PLA2增高組，而LVEF明顯高于Lp-PLA2增高組。可見急性心肌梗死后Lp-PLA2增高的患者更容易發(fā)生心室重構，并發(fā)收縮功能及舒張功能下降，這與國外的一些研究結果相一致，可能機制為Lp-PLA2通過增強氧化應激、激活炎性反應，誘導心肌細胞凋亡、促進心室重構，使心功能下降[6-9]。已有研究表明Lp-PLA2是獨立于冠心病之外的心功能預測因子[6]，但同臨床上廣泛應用的腦鈉肽前體、hs-CRP等[10-11]標記物相比，其作為急性心肌梗死后心力衰竭的獨立預測因子仍有待進一步研究證實。