楊松琪，于東東，陳秀菊，王會民，徐桐柏

（天津市南開醫(yī)院，天津 300100）

吞咽功能障礙是腦梗死發(fā)生后的常見臨床癥狀之一，即口腔、咽、食管等吞咽器官發(fā)生病變時，患者的咽食出現(xiàn)障礙而引起的癥狀，對患者生活質(zhì)量造成很大影響[1]，降低患者機(jī)體免疫力，增加患者誤吸風(fēng)險，提高患者相關(guān)性肺炎發(fā)生率，不利于患者康復(fù)及預(yù)后。中醫(yī)認(rèn)為本病屬“喉痹”范疇，病機(jī)在脈絡(luò)閉阻。臨床上，吞咽功能障礙患者大多需要留置鼻飼管以保證營養(yǎng)供給，給患者帶來痛苦和不便，本研究在內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用胞磷膽堿鈉并聯(lián)合針刺療法，以期為本病的治療探討有效方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3—9月天津市南開醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的住院病人100例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組50例，對照組50例，試驗組男32例，女 18例，平均年齡（63.23±12.52）歲；對照組男29例，女21例，平均年齡（58.56±13.23）歲。納入患者均為急性腦梗死伴吞咽功能障礙者，發(fā)病時間＜7 d，符合2005年中華醫(yī)學(xué)會全國第7次神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會議《中國腦血管病防治指南》中對腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；吞咽功能障礙診斷符合《攝食-吞咽障礙康復(fù)實用技術(shù)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除經(jīng)頭電子計算機(jī)斷層掃描（CT）/磁共振檢查（MR）診斷為I腦出血患者，真性球麻痹者，其他器質(zhì)性病變所致吞咽困難者。兩組間年齡、性別等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 藥物治療：兩組患者均給予阿司匹林、阿托伐他汀、丹紅等常規(guī)藥物治療，并控制血糖、血壓、維持水電解質(zhì)平衡，腦水腫患者予適量甘露醇脫水治療。試驗組在上述治療基礎(chǔ)上予口服胞磷膽堿鈉膠囊，每次 0.2 g，3次/d，連用 14 d。

針刺操作：令患者取仰臥位，充分暴露穴位，皮膚消毒，使用2寸（同身寸，下同）毫針，取廉泉穴向舌根部斜刺1.2～1.5寸；左右夾廉泉向喉結(jié)方向刺入1.0～1.5寸；人迎穴在平喉結(jié)旁開1.5寸，左手食指將頸動脈輕拉向外方，右手持針，針尖緊貼在左手食指指甲進(jìn)針，避開動脈，直刺1.0～1.2寸；風(fēng)池、翳風(fēng)針尖向咽喉方向進(jìn)針，深度約1～1.5寸；患者有酸、麻、脹感即可，囑患者盡量不要說話或做吞咽動作，留針30 min；金津、玉液用三棱針點(diǎn)刺出現(xiàn)。上述操作每天1次，6 d為1個療程，療程間休息1 d，共14 d。

1.3 療效評定 兩組患者均在治療前及治療后進(jìn)行洼田飲水試驗評級，根據(jù)治療前后評級情況進(jìn)行療效評定。療效判斷[4]：無效：吞咽功能無改善；有效：飲水試驗評定提高1級；顯效：飲水試驗評定提高2級或吞咽障礙癥狀消失，總有效率=（有效+顯效）/例數(shù)×100%。并評價兩組患者肺炎發(fā)生率、神經(jīng)功能缺損改善情況及生活自理能力提高水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0軟件完成，圖形繪制采用Graph pad6.0軟件完成。計量資料采用t檢驗，數(shù)據(jù)分析結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；計量資料用χ2檢驗，等級資料用Ridit分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療對吞咽功能障礙的療效比較 見表1。

表1 兩組吞咽功能改善情況比較 例（%）

2.2 兩組患者肺炎發(fā)生情況的比較 見表2。

表2 兩組患者肺炎發(fā)生情況 例（%）

2.3 兩組神經(jīng)功能缺損癥狀改善及生活自理能力提高情況 見表3。

表3 兩組治療前后及組間NIHSS評分及BI指數(shù)比較（x±s）

3 討論

吞咽反射是一種較為復(fù)雜的軀體反射，在吞咽動作中，其感受器主要分布在舌根、咽后壁、前腭弓、扁桃體等，外部刺激經(jīng)上述感受器通過舌咽、迷走神經(jīng)傳入孤束核，再啟動延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的吞咽中樞，吞咽中樞發(fā)出的指令經(jīng)三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、迷走神經(jīng)及舌下神經(jīng)到達(dá)相關(guān)肌肉以完成吞咽動作，而腦梗死發(fā)生后，皮質(zhì)及皮質(zhì)下投射受損，導(dǎo)致吞咽肌麻痹，咽反射減弱或消失[5]。但在目前臨床上對腦梗死后吞咽功能障礙的治療還沒有明確的方案。

本研究結(jié)果顯示：在改善患者吞咽功能障礙方面，試驗組總有效率為96%顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組患者肺炎發(fā)生率為6%低于對照組肺炎發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且在改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀，提高患者日常生活自理能力方面療效均優(yōu)于對照組。

胞磷膽堿是磷脂酰膽堿生物合成的中間產(chǎn)物，在腦缺血后，胞磷膽堿增加細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，增加谷胱甘肽水平，抑制磷脂水解和花生四烯酸生成，從而限制了氧自由基和脂質(zhì)過氧化合物的產(chǎn)生，并可增加腦血流量，改善腦循環(huán)，從而起到神經(jīng)保護(hù)作用[6]。相關(guān)研究[7]表明給予外源性胞磷膽堿鈉可促進(jìn)細(xì)胞表面線粒體膜的迅速修復(fù)，維持細(xì)胞膜完整性和細(xì)胞能量代謝。方芳[8]等報道，口服胞磷膽堿鈉能透過血腦屏障到達(dá)腦內(nèi)，通過穩(wěn)定細(xì)胞膜，抑制自由基脂肪酸的產(chǎn)生，參與神經(jīng)的修復(fù)與再生。

祖國醫(yī)學(xué)則將本病歸為“中風(fēng)”、“喑痱”、“喉痹”等范疇，其病機(jī)為由于“風(fēng)、火、痰、瘀”等阻滯腦脈，下元虛衰，經(jīng)氣不通，氣機(jī)逆亂，痰瘀阻竅，瘀血留滯腦竅，閉阻咽關(guān)舌竅所致。本研究在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺療法，選取廉泉、夾廉泉、人迎、風(fēng)池、金津、玉液等腧穴。其中廉泉為任脈經(jīng)穴，位于喉結(jié)上方，《靈樞·五音五味》“沖脈任脈，皆起于胞中，上循背里，為經(jīng)絡(luò)之海。其浮而外者，循腹右，上行會于曬喉，別而絡(luò)唇口”。該穴可通咽利喉，通過針刺廉泉、夾廉泉、人迎腧穴可刺激感應(yīng)區(qū)的傳到及擴(kuò)散，從而改善局部血液循環(huán)[9]。風(fēng)池穴位于足少陽膽經(jīng)，足少陽與循喉晚之后的足厥陰肝經(jīng)相表里，《靈樞·五音五味》“其支者，別目銳郵，下大迎，合于手少陽抵于崸，下加頰車，下頸合缺盆”。針刺風(fēng)池可改善腦部血液循環(huán)，減輕腦組織損害，有利于雙側(cè)皮質(zhì)-核束損害的恢復(fù)[10]。此外，對金津、玉液進(jìn)行穴位點(diǎn)刺放血能夠刺激受損的舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)，增加局部血供，以通利舌脈氣血，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)[11]。

本研究顯示，胞磷膽堿鈉聯(lián)合針刺療法，中西醫(yī)結(jié)合，在改善腦部供血，促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)的同時輔以針刺通竅利喉、祛瘀除痹，具有較好的臨床療效，為優(yōu)化腦梗死后吞咽障礙的治療方案提供一定的借鑒。