郭誠

摘 要：慢性腎衰竭和高血壓是一對互為因果的病理生理現(xiàn)象，二者常相伴而存在，相互影響而加重。慢性腎衰竭合并的高血壓，夜間血壓生理性下降趨勢喪失。盡管單純的高血壓病所引起的腎小動脈硬化癥是否能作為導(dǎo)致終末期腎衰竭的原發(fā)病因，仍有不同看法，但大家公認(rèn)的是，高血壓能夠加速慢性腎臟疾病腎功能惡化的速度，是導(dǎo)致殘腎功能惡化的獨(dú)立危險因素，而控制高血壓能夠有效地延緩殘腎功能的惡化，高血壓也是導(dǎo)致腎衰竭患者心、腦血管疾病發(fā)病率和病死率顯著高于同年齡非腎衰竭患者的主要罪魁禍?zhǔn)祝X卒中、心衰、心肌梗死、心臟猝死等導(dǎo)致的死亡占終末期腎衰竭患者死亡原因的50%以上。因此，怎樣能很好地控制慢性患者的高血壓是腎臟病工作者共同關(guān)心的臨床問題。本文在復(fù)習(xí)最新文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上， 結(jié)合自身實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，對慢性腎衰竭高血壓的發(fā)病機(jī)制，及具體治療方法，進(jìn)行分析和討論，并提出幾點(diǎn)個人意見，以供大家參考和交流。

關(guān)鍵詞：慢性腎衰竭；高血壓；發(fā)病機(jī)制；藥物治療

1 慢性腎衰竭高血壓的發(fā)病機(jī)制分析

1.1交感神經(jīng)過度興奮：臨床資料表明，在絕大部分終末期腎衰竭患者，均有不同程度的系統(tǒng)血管阻力增高，說明血管舒張機(jī)制受損和/或血管收縮機(jī)制亢進(jìn)，提示與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)有關(guān)。慢性腎衰竭患者對瓦耳薩瓦動作（ Valsalva maneuver，即深吸氣后捏鼻閉嘴用力作呼氣動作，該動作能興奮迷走神經(jīng)，導(dǎo)致心率減慢和血壓下降） 反應(yīng)遲鈍，而對于冷加壓反應(yīng)（ cold pressor test，將雙手浸泡于4℃ 冰水中，興奮交感神經(jīng)，導(dǎo)致血管收縮、血壓增高、心率增快） 卻很敏感，也說明慢性腎衰竭患者交感興奮性增強(qiáng)。具體來說，神經(jīng)電生理研究的實(shí)際結(jié)果表示出，患有高血壓的非糖尿病腎衰竭患者，進(jìn)行血液透析之后，會發(fā)現(xiàn)患者的外周交感神經(jīng)沖動發(fā)放的頻率，比同齡人沒有患有腎衰竭高血壓病癥的人高出兩倍以上。而且也發(fā)現(xiàn)，在患者進(jìn)行透析的整個過程中，患者的交感神經(jīng)沖動，一直在一個高水平上持續(xù)上升。 而且也能夠發(fā)現(xiàn)這些慢性腎衰竭患者的主動脈弓壓力以及頸動脈竇的實(shí)際反射也是正常的。

1.2 一氧化氮（NO）降低在慢性腎衰竭高血壓發(fā)生中的作用：慢性腎衰竭患者體內(nèi)NO降低，可能是慢性腎衰竭高血壓發(fā)生的重要機(jī)制之一。在NO前體充分存在的情況下，NO的合成主要受細(xì)胞內(nèi)NO合成酶（NOS）的調(diào)節(jié)，因此NOS的含量及活性的變化是影響NO合成的重要因素。近年來的研究表明，機(jī)體內(nèi)存在著一種調(diào)節(jié)一氧化氮合成的內(nèi)源性機(jī)制，即L2精氨酸的同類物不對稱性二甲基精氨酸（ADMA）[2]，它能競爭性地抑制NOS，進(jìn)而抑制NO的合成。ADMA分子量為202 Da，廣泛存于人的血漿、尿液及血管內(nèi)皮細(xì)胞中。體內(nèi)ADMA不是由L2精氨酸甲基化生成，而是從細(xì)胞內(nèi)一些甲基化蛋白降解而來，主要以原形經(jīng)腎臟排泄。慢性腎衰竭患者尿中ADMA排泄減少，血漿ADMA濃度增高。

1.3內(nèi)皮素在慢性腎衰竭高血壓發(fā)生中的作用：內(nèi)皮素的英文縮寫為（ET），在慢性腎衰竭高血壓患者病癥中有著重要的影響。腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞與腎小管上皮細(xì)胞，能夠分泌出一種新的內(nèi)源機(jī)制ET-1。血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生以及所分泌出的ET-1，一般都是受人體腎臟血流動力學(xué)的影響比較大。而腎小管上皮細(xì)胞所產(chǎn)生的ET-1一般是受血漿滲透壓的主要影響，通過 ET-B的受體，能夠使人體內(nèi)部的一氧化氮釋放量增加，使得腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)部磷酸鳥苷的濃度上升，然后出現(xiàn)利尿的效果[4]。經(jīng)過臨床實(shí)際觀察發(fā)現(xiàn)，促紅素治療過程中，所引發(fā)的患者血壓升高的機(jī)制，主要是因?yàn)榇偌t素能夠促進(jìn)患者血管中產(chǎn)生ET-1所導(dǎo)致的。

1.4 血管緊張素Ⅱ（AgⅡ）在慢性腎衰竭高血壓發(fā)生中的作用：盡管部分慢性腎衰竭高血壓患者血漿腎素活性并不高，甚至降低，但是ACEI和AgⅡ受體（AT1）阻斷劑能降低這部分患者的血壓，說明，即使在這些血漿腎素活性不高的患者，仍不能排除AgⅡ在高血壓發(fā)生中的作用。NO除了能擴(kuò)張血管外，還能拮抗AgⅡ所導(dǎo)致的血管收縮、血管平滑肌細(xì)胞和腎小球系膜細(xì)胞增生，下調(diào)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）和AT1的合成，由于慢性腎衰竭時NO的產(chǎn)生減少，其拮抗作用減弱，導(dǎo)致AgⅡ的產(chǎn)生增多，作用增強(qiáng)，引起高血壓和血管平滑肌細(xì)胞增生。

1.5胰島素抵抗在慢性腎衰竭高血壓發(fā)生中的作用：由于尿毒素對胰島素的分泌、利用、排泄和降解等環(huán)節(jié)均有不同程度的影響，慢性腎衰竭患者可在受體前水平、受體水平及受體后水平等諸多環(huán)節(jié)出現(xiàn)胰島素抵抗。

1.6甲旁腺功能亢進(jìn)在慢性腎衰竭高血壓發(fā)生中的作用：慢性腎衰竭患者常合并的甲狀旁腺功能亢進(jìn)，其可導(dǎo)致彌漫性血管鈣化、僵硬，血管彈性下降，導(dǎo)致血壓升高[3]。

2慢性腎衰竭高血壓的藥物治療

慢性腎衰竭合并高血壓患者比原發(fā)性高血壓患者和無腎衰竭的慢性腎臟病患者對降壓藥的敏感性明顯降低，在慢性腎衰竭的腎功能代償期和氮質(zhì)血癥期，近一半的患者需要3種以上的降壓藥方能控制血壓，在慢性腎衰竭的腎衰竭期和尿毒癥期，近一半的患者需要4種以上的降壓藥物才能控制血壓，說明隨著腎衰竭程度逐漸加重，患者對降壓藥物的敏感性逐漸降低，需要使用的降壓藥種類需逐漸增多。

2.1未透析患者（尚有小便且尿量>400ml/24h） ：長效CCB + ACEI / ARB，其中長效CCB和ACEI / ARB早上口服，觀察2周，降壓效果不好時，可將CCB 加倍（晚上再加服1次） ； 再觀察2周，降壓效果仍不好，可將ACEI / ARB 加倍（早、晚各1次） ；再觀察2周，降壓效果仍不好，可在嚴(yán)密觀察下，試用呋塞米或吲達(dá)帕胺。

2.2未透析患者（尿量<400ml/24h） ：長效CCB + ACEI / ARB，其中長效CCB和ACEI / ARB早上口服，觀察2周，降壓效果不好時，可將CCB 加倍（晚上再加服1次） ； 再觀察2周，降壓效果仍不好，可將ACEI / ARB也加倍； 再觀察2周，降壓效果仍不好，可加用β阻滯劑、α阻滯劑等；仍無效，特別是有明顯水鈉潴留者，提前進(jìn)入透析。

2.3 已透析患者：長效ACEI / ARB + 長效CCB +β阻滯劑，觀察2周降壓效果不好，將ACEI /ARB加倍； 再觀察2周，降壓效果仍不好，將CCB也加倍再觀察2周，降壓效果仍不好，可加用α阻滯劑、吲達(dá)帕胺等，仍無效，需改變透析方式，腹膜透析較血液透析能更好地控制慢性腎衰竭合并的難治性高血壓。血液透析濾過較單純血液透析能更好地控制血壓，高通量透析器比低通量透析器能更好地控制血壓，在血液透析的基礎(chǔ)上加用血液灌流和血液濾過能更好地控制血壓。

3慢性腎衰竭高血壓藥物治療的體會

對于治療慢性腎衰竭合并高血壓的患者病情來說，實(shí)際的治療效果以及藥物選擇上面和原發(fā)性高血壓有所差異。在降壓藥物的使用選擇方面，那些腎衰竭血肌酐濃度比較高的患者，使用利尿劑的效果不是很好，而且還有一定的副作用。在使用ACEI制劑的時候，也需要我們重視起來。很多說如果使用的話就會明書上面寫著在患者血肌酐超過一定范圍的時候，就不可以使用，導(dǎo)致患者的血肌酐不斷上升[5]。但是另一方面很多專家認(rèn)為即使患者血肌酐超過了相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)也是可以使用的，這種矛盾讓醫(yī)生無所適從。另外，ARB的實(shí)際應(yīng)用較之于ACEI的使用比較寬松，但實(shí)際效果也不是很明顯。

參考文獻(xiàn)：

[1]李世鑫，郭麗霞. 氯沙坦治療慢性腎衰竭高血壓的臨床研究[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志，2008 （12）.

[2]陳向前.慢性腎衰竭終末期高血壓40例療效觀察[J]. 華中科技大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2009（14）.