高東奇

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 腫瘤科，河北 承德 067000)

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年9月至2017年9月本院60例行胸部三維適形放療患者，其中男36例，女24例；年齡49～ 75歲，平均年齡(61.34±5.83)歲；肺癌36例，食管癌14例，乳腺癌8例，胸腺癌2例；吸煙者32例，非吸煙者28例；Karnofsky(KPS)評(píng)分≥90分39例，<90分 21例；既往手術(shù)者34例，無既往手術(shù)者26例；既往化療史18例，無化療史42例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，所有患者簽署同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1) 經(jīng)病理學(xué)和影像學(xué)確診的肺癌、食管癌、乳腺癌、腺癌患者；(2) KPS評(píng)分70分以上；(3) 年齡≤75歲 ；(4) 均為首次接受胸部三維適形放療，且不聯(lián)合化療；(5) 預(yù)期生存期≥6個(gè)月，接受放療總劑量在50～70 Gy之間；(6) 可耐受放射治療，無嚴(yán)重心肺疾病，心電圖正常，血常規(guī)白細(xì)胞>3.0×109L-1,血紅蛋白>80 g·L-1，血小板>70×109L-1。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1) 近期接受化療或有胸部放療史；(2) 嚴(yán)重心臟疾病，3個(gè)月內(nèi)曾急性發(fā)作以及冠心病、高血壓、瓣膜病，心包積液患者；(3) 腫瘤Ⅳ期且出現(xiàn)轉(zhuǎn)移患者；(4) 放療前檢查BNP、cTn I升高，心功能檢查顯示左室射血分?jǐn)?shù)(EF)<60%。

1.4 治療方法

患者平臥，雙臂上舉，用熱塑體膜固定胸部，標(biāo)記三維激光燈參考點(diǎn)，層厚5 mm，掃描下頜至肝下緣區(qū)域，CT圖像傳輸至Pinnacle 7.6c計(jì)劃系統(tǒng)，勾畫大體腫瘤體積、臨床靶區(qū)和計(jì)劃靶區(qū)體積，同時(shí)勾畫危及器官(正常肺組織、心臟、食管、脊髓)。采用西門子X射線線性加速器，能量6～9 MV，每周進(jìn)行5次，每次劑量1.8或2 Gy，共持續(xù)5～6周，總照射劑量為50～70 Gy 。 雙肺：V5≤55%，V10≤40%，V20≤25%，V30≤ 20%，肺平均劑量≤15 Gy。心臟：V40<40%，V45<35%，V60<20%，平均劑量≤30%。脊髓：最大劑量<45 Gy。

1.5 觀察指標(biāo)

放療前、放療后及放療后2、4、6周于清晨取空腹患者靜脈血4 ml，酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清BNP和cTn I水平。按照常見不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE)4.0版對(duì)患者RIHD癥狀及指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤靶區(qū)及心臟受照劑量

全組患者GTV平均劑量(6 216.37±745.45)cGy，最大劑量(6 458.12±483.51)cGy，最小劑量(5 839.67±487.63)cGy；PTV平均劑量(6 078.03±416.85)cGy，心臟平均劑量(2 096.37±947.38)cGy，心臟最大劑量(6 117.45±1 023.98)cGy，心臟最小劑量(306.22±114.37)cGy。

2.2 血清BNP與cTn I

患者血清cTn I和BNP在放療第6周發(fā)生顯著上升，放療后3個(gè)月回落，放療第6周cTn I和BNP水平顯著高于放療前和放療后3個(gè)月(P<0.05)，見表1。

表1患者血清cTnI和BNP變化

時(shí)間ρ(cTn I)/(ng·ml-1)ρ(BNP)/(pg·ml-1)放療前0.012±0.005542.21±211.73放療第6周0.017±0.007ab653.72±248.39ab放療后3個(gè)月653.72±248.39ab587.45±226.34F值11.4506.137P值0.0000.002

與放療前比較，aP<0.05；與放療后3個(gè)月比較，bP<0.05

2.3 RIHD組與未發(fā)生RIHD組血清cTn I和BNP水平變化

放療前RIHD組BNP和cTn I水平與未發(fā)生RIHD組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；放療第6周RIHD組BNP和cTn I水平顯著高于未發(fā)生RIHD組，與放療前比較RIHD組BNP顯著上升(P<0.05)，見表2。

2.4 RIHD發(fā)生情況及心電圖改變與血清cTn I和BNP水平的關(guān)系

治療過程中發(fā)生RIHD 43例(71.7%)，其中1級(jí)RIHD 40例，2級(jí)RIHD 3例，未發(fā)生3級(jí)或以上RIHD。43例中發(fā)生心電圖異常22例，其中心動(dòng)過速或過緩4例，T波低平14例、ST段壓低10例、Ⅰ度房

表2發(fā)生與未發(fā)生RIHD血清cTnI和BNP水平變化

組 別nρ(cTn I)/(ng·ml-1)ρ(BNP)/(pg·ml-1)放療前放療第6周t值P值放療前放療第6周t值P值RIHD組430.012±0.0040.018±0.0074.8660.000556.39±217.46733.48±294.113.1740.002未發(fā)生RIHD組170.011±0.0030.013±0.0051.4140.167535.48±176.58616.09±239.831.1160.273t值0.9312.6810.3532.085P值0.3560.0010.7260.041

室傳導(dǎo)組織2例；17例于放療結(jié)束后即出現(xiàn)異常，5例于放療3個(gè)月出現(xiàn)異常。心電圖異常與血清學(xué)cTn I(χ2=3.939，P<0.05)和BNP(χ2=8.592，P<0.05)的異常之間存在明顯的相關(guān)性，見表3、4。

表3心電圖異常與血清cTnI的關(guān)系

cTn I心電圖正常異常合計(jì)正常12618異常91625合計(jì)212243

表4心電圖異常與血清BNP的關(guān)系

BNP心電圖正常異常合計(jì)正常13417異常81826合計(jì)212243

2.5 治療前基礎(chǔ)心臟功能與RIHD關(guān)系

RIHD患者與未發(fā)生RIHD患者放療前在心臟擴(kuò)張、心肌肥厚、左室舒張功能、心臟射血、心瓣膜功能等各項(xiàng)基礎(chǔ)心臟功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

2.6 臨床因素與RIHD多因素分析

多因素分析顯示年齡、臨床分期、吸煙史、KPS評(píng)分、手術(shù)史和化療史均不是發(fā)生RIHD的影響因素，見表6。

3 討 論

表5全心功能指標(biāo)分析

項(xiàng) 目RIHD組(n=43)未發(fā)生RIHD組(n=17)t值P值心臟擴(kuò)張指標(biāo) 左房前后徑/mm32.26±4.5733.75±4.381.1510.254 右房左右經(jīng)/mm32.05±2.9033.24±3.371.3680.177 左室舒末經(jīng)/mm47.58±3.8347.51±3.936.3330.95心肌肥厚指標(biāo) 室間隔厚度/mm7.69±1.057.82±1.290.4050.687 左右室后壁厚度/mm7.62±0.957.33±1.121.0120.316 左心室射血分?jǐn)?shù)/%63.68±6.0465.26±8.100.8270.412 左室短軸縮短率/%34.56±4.7935.83±6.070.8570.395左室舒張功能指標(biāo) E/A值0.95±0.420.82±0.211.2130.23心臟射血功能指標(biāo) 心指數(shù)3.08±0.563.25±0.431.1250.265心瓣膜功能指標(biāo) 心動(dòng)脈流速/(cm·s-1)116.98±21.73122.88±20.960.9570.343 肺動(dòng)脈流速/(cm·s-1)86.02±22.7793.52±19.581.1930.238

表6多元Logistic回歸分析臨床因素與RIHD關(guān)系

臨床因素回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤Wald自由度P值OR值年齡0.0310.0310.99410.3191.031臨床分期0.0790.1730.20810.6481.082吸煙史-0.7540.6671.27610.2590.471KPS評(píng)分0.0770.6840.01310.911.08手術(shù)史-0.0450.8980.00310.960.956化療史-0.3430.7060.23610.6270.71

綜上所述，本研究未發(fā)現(xiàn)心功能和臨床指標(biāo)與RIHD的相關(guān)性，而在血清學(xué)指標(biāo)中發(fā)現(xiàn)RIHD患者放療6周后血清cTn I和BNP水平顯著升高，可作為RIHD的診斷指標(biāo)，但本研究樣本數(shù)量較少，且并未研究放療過程中心損指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，還須在未來的研究中進(jìn)一步完善。