陳智，陳月，史玉葉，陳侃侃，何正梅，王春玲

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 血液科，江蘇 淮安 223300)

為了探討多發(fā)性骨髓瘤患者感染的臨床特點，本文作者對本院血液科住院的268例多發(fā)性骨髓瘤患者感染情況進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月至2016年8月在本院血液科住院治療的多發(fā)性骨髓瘤患者，共268例。其中感染病例94例，男56例，女38例。醫(yī)院感染病例42例，社區(qū)感染52例。患者年齡32～81歲，中位年齡62歲。上述患者均符合國內(nèi)制訂的多發(fā)性骨髓瘤診斷標準[3]。

1.2 方法

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理及分析，單因素分析使用卡方檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者感染部位統(tǒng)計

將所有感染患者按感染部位進行分類，見表1。

表1顯示，院外或院內(nèi)感染患者主要以呼吸道感染為主。醫(yī)院感染患者中，可能存在化療、置管等其他原因，敗血癥的比例相對較高。而其他部位的感染，無論在醫(yī)院或是社區(qū)，比例均較低。

表1骨髓瘤患者感染部位統(tǒng)計(部分存在多部位感染)例

Tab 1 Infection area of myeloma patientscases

2.2 感染患者病原學(xué)檢查情況(部分存在多種病原體感染)

2.2.1 醫(yī)院感染患者微生物培養(yǎng)情況 42例患者中培養(yǎng)18例，其中11例陽性，7例陰性；革蘭陽性球菌4例次，革蘭陰性桿菌6例次，真菌6例次(均為白假絲酵母菌)，革蘭陰性球菌1例次。

2.2.2 社區(qū)感染患者微生物培養(yǎng)情況 52例患者中培養(yǎng)44例，其中20例陽性，24例陰性；革蘭陽性球菌10例次，革蘭陰性桿菌11例次，真菌5例次，雜菌1例次。

2.2.3 同期該病區(qū)醫(yī)院感染患者病原學(xué)檢查情況 同時期該病區(qū)共172例因其他疾病住院發(fā)生醫(yī)院感染且病原學(xué)陽性患者。主要病原體：大腸埃希菌57例(產(chǎn)ESBLs株 22例)，白假絲酵母菌28例，肺炎克雷伯菌11例(產(chǎn)ESBLs株4例)，金黃色葡萄球菌9例(產(chǎn)MRSA株2例)，醋酸鈣不動桿菌5例，綠膿桿菌4例，鮑曼不動桿菌4例，洛非不動桿菌4例，陰溝腸桿菌4例。其余病原體檢出例數(shù)均不多于2例。

2.3 抗感染情況

對細菌經(jīng)驗性選用廣譜抗生素為主(如3代及4代頭孢菌素、碳青霉烯類、4代喹諾酮)，真菌感染經(jīng)驗性治療選取氟康唑及伏立康唑，同時根據(jù)患者治療效果及病原學(xué)檢查結(jié)果及藥敏進行調(diào)整。

2.4 預(yù)后

94例患者中6例患者病情惡化、死亡，其中4例死于感染，1例死于出血，1例死于心律失常。

2.5 醫(yī)院感染相關(guān)因素

表2醫(yī)院感染可能的相關(guān)因素例

Tab 2 Factors which may lead to nosocomial infectioncases

表2顯示，高ECOG評分、中性粒細胞計數(shù)低下、白蛋白水平低下、高空腹血糖可能是骨髓瘤患者醫(yī)院感染的易感因素。進一步對上述易感因素進行多因素分析，見表3。結(jié)果顯示，血清白蛋白水平及ECOG評分與醫(yī)院感染發(fā)生有較強的相關(guān)性。

3 分 析

3.1 醫(yī)院感染影響因素

表3醫(yī)院感染相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

Tab3MultiariateLogisticregressionanalysisfornosocomialinfectionrelatedfactors

感染相關(guān)因素P值OR(95% CI)ECOG評分(≥2分)0.0030.464(0.277～0.777)中性粒細胞計數(shù)(≤1.5×109 L-1)0.8791.013(0.863～1.188)ρ(血清白蛋白)(<35 g·L-1)0.0041.100(1.031～1.174)c(空腹血糖)(≥5.6 mmo·L-1)0.0890.754(0.544～1.044)

3.1.3 中性粒細胞計數(shù)及空腹血糖水平 既往大量的研究都發(fā)現(xiàn)白細胞，尤其是中性粒細胞減少，是多發(fā)性骨髓瘤醫(yī)院感染的重要相關(guān)因素[6,8]。本研究這一點在單因素分析中是符合的，但在多因素分析中沒有得到證實。在這方面也有文獻得到相同的結(jié)論[7]。

此外，有不少文獻都報道血糖對骨髓瘤患者醫(yī)院感染發(fā)生有重要影響[7,9]，這也符合臨床上常規(guī)的認識。但本研究在多因素分析中沒有得到同樣的結(jié)論，可能與樣本量不足或是與對血糖的閾值設(shè)定不同有關(guān)。

3.2 感染部位

呼吸道仍是醫(yī)院感染最主要的發(fā)生部位，占比59%(29/49，部分患者多部位感染)。其次是敗血癥占24%(12/49)。這與既往的報道是相符的[6]，對指導(dǎo)抗感染用藥也有一定的價值。尤其需要注意的是骨髓瘤患者肺部感染往往無法徹底治愈，從而遺留下陳舊性病灶，這類患者再次住院發(fā)生醫(yī)院感染時肺部感染幾率極高。

3.3 病原學(xué)

多發(fā)性骨髓瘤患者發(fā)生社區(qū)感染時，革蘭陽性菌及陰性菌幾率基本相當(dāng)；而醫(yī)院感染時，則革蘭陰性菌或真菌感染的可能性大。這可能對初期抗感染用藥有一定的指導(dǎo)意義(特別是當(dāng)病原體培養(yǎng)及藥敏結(jié)果未出或結(jié)果為陰性時)。

對比同期本病區(qū)醫(yī)院感染情況時顯示，無論是骨髓瘤患者還是該病區(qū)其他患者，在發(fā)生醫(yī)院感染時革蘭陰性桿菌比例均超過一半，這也符合本科近些年醫(yī)院感染情況。有所不同的是，與其他血液病住院患者相比，多發(fā)性骨髓瘤患者發(fā)生醫(yī)院感染時真菌比例更高。這可能與患者長期免疫力低下、廣譜抗生素使用較多以及部分患者使用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)，但因病例數(shù)偏少，有待進一步研究。

3.4 抗感染治療

考慮到骨髓瘤患者免疫力往往極度低下，故當(dāng)其發(fā)生感染尤其是醫(yī)院感染時一般選擇“重錘猛擊”治療，即早期經(jīng)驗性選用強效廣譜抗生素進行覆蓋，其后根據(jù)治療效果以及病原學(xué)檢查結(jié)果決定是否調(diào)整。多數(shù)情況下，單用3代頭孢菌素聯(lián)合酶抑制劑(如頭胞哌酮舒巴坦)或碳青霉烯類藥物對大多數(shù)患者效果較滿意。但對革蘭陽性菌感染患者，最好根據(jù)藥敏結(jié)果進行治療。

對于真菌感染，由于條件限制，只能經(jīng)驗性用藥或者在少許培養(yǎng)陽性的情況下根據(jù)藥敏選用抗真菌藥物治療。同時可使用的抗真菌藥物也較為有限(有各種各樣的原因)。事實上，因種種因素，本研究絕大多數(shù)使用廣譜抗生素治療的患者并未進行正規(guī)預(yù)防性抗真菌治療，這可能是真菌感染率較高的另一個原因。值得慶幸的是針對此類患者，伏立康唑治療效果較好。

3.5 其他措施

3.5.1 靜脈注射人免疫球蛋白 42例醫(yī)院感染患者中2例重度感染患者在抗感染治療同時使用了靜脈注射人免疫球蛋白進行輔助治療，均取得了較好的效果。具體用法是每日5 g，連用5～7 d。由于病例數(shù)少，無法進一步進行分析。由于費用的問題，該治療無法成為可廣泛推廣的治療手段。但對嚴重感染且治療效果差的患者，這不失為一個挽救生命的選擇。

3.5.2 白蛋白 低白蛋白血癥是影響骨髓瘤患者醫(yī)院感染發(fā)生的重要因素，那么提高患者白蛋白水平無疑是減少醫(yī)院感染發(fā)生的可行手段。具體手段包括靜脈補充白蛋白以及通過患者自身飲食補充?？紤]到骨髓瘤原發(fā)病對腎臟的損害，靜脈補充白蛋白可能在短時間內(nèi)從尿中丟失。故對大部分患者，在平時多食用優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食基礎(chǔ)上適度加用口服乳清蛋白(腎功能嚴重損害者除外)可能是一個不錯的選擇。

此外，本研究肺部存在陳舊性病灶的患者，其住院期間發(fā)生醫(yī)院感染幾率極高。8例患者入院時影像學(xué)檢查提示存在肺部陳舊病灶但無感染表現(xiàn)，其中7例入院后發(fā)生肺部感染，1例發(fā)生肺部感染合并敗血癥。提示對此類患者可考慮預(yù)防性使用抗生素以降低醫(yī)院感染幾率。

多發(fā)性骨髓瘤歐洲指南中推薦接種疫苗，特別是肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌疫苗，以預(yù)防、減少呼吸道感染發(fā)生[10]。這為預(yù)防患者感染(無論社區(qū)感染或醫(yī)院感染)提供了一條新思路。

4 小 結(jié)

多發(fā)性骨髓瘤患者，由于病情的特殊性，大部分都有著相對較長的生存期。在這段時間內(nèi)如何更好地改善患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者重視。對于骨髓瘤患者，感染(尤其是住院、化療期間發(fā)生的感染)是最主要的并發(fā)癥之一，不僅延長住院時間，增加住院費用，也是其最主要的死因。

研究結(jié)果顯示，骨髓瘤患者的醫(yī)院感染多為革蘭陰性菌及真菌，部位最常見為呼吸道，其次為血源性感染。社區(qū)感染時革蘭陽性菌及陰性菌幾率基本相當(dāng)，感染部位同樣是以呼吸道為主。