石慧，楊世偉，孫曉如，姜志欣，王麗娟，程學(xué)英，黃麗麗，陳偉， 王參軍，吳玉璘，許豪勤，林寧

(1.江蘇省生殖健康檢驗中心/江蘇省計劃生育科學(xué)技術(shù)研究所 實驗篩檢中心， 江蘇 南京 210036； 2.南京市兒童醫(yī)院 心內(nèi)科，江蘇 南京 210008； 3.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院檢驗科，江蘇 南京 210009)

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年11月至2016年9月南京市兒童醫(yī)院確診的180例先心病患兒的母親為病例組，平均年齡(29.39±4.59)歲，先心病患兒平均年齡(4.36±2.95)歲；選取180例子代為正常兒童的母親為對照組，平均年齡(27.86±2.86)歲，對照組兒童平均年齡(5.14±3.39)歲。兩組研究對象排除先心病、高血壓、糖尿病、腫瘤等疾病，對360例研究對象血清中HCY、葉酸和VB12濃度進(jìn)行檢測。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 HCY檢測 采集研究對象靜脈血，EDTA抗凝，及時分離血漿，使用貝克曼全自動生化分析儀、采用循環(huán)酶法進(jìn)行檢測。

1.2.2 葉酸、VB12檢測 靜脈采集全血，分離血清。使用UnicelTM DxI 800全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀進(jìn)行檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。兩組間HCY、葉酸、VB12濃度比較采用t檢驗，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義者再進(jìn)一步兩兩比較。以不同HCY檢測值為臨界值，計算其敏感度、特異性、陽性似然比和受試者工作特征曲線(ROC曲線)下的面積(area under the curve，AUC)，并進(jìn)行比較分析。雙側(cè)檢驗P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 HCY檢測結(jié)果

病例組平均HCY濃度為(10.48±3.34)μmol·L-1，對照組為(8.48±2.53)μmol·L-1，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.39,P<0.05)。

2.2 繪制ROC曲線制定與子代先心病相關(guān)的母親HCY風(fēng)險值

非孕期婦女不同HCY臨界值時診斷子代先心病的效率見表1。當(dāng)HCY診斷臨界值為8.9 μmol·L-1時，AUC最大，為0.714(圖1)，此時敏感度為70.00%， 特異性為65.00%，陽性似然比為2.00。

表1非孕期婦女不同HCY臨界值時診斷子代先心病的效率

Tab1DiagnosisefficiencyofoffspringCHDwithdifferentHCYcriticalvaluesinnonpregnantwomen

臨界值/(μmol·L-1)敏感度/%特異性/%陽性似然比≥8.573.8957.781.75≥8.673.3360.001.83≥8.771.1162.221.88≥8.870.0064.441.97≥8.970.0065.002.00≥9.068.3365.001.95≥9.165.5666.111.93≥9.264.4466.671.93≥9.362.7870.002.09≥9.461.6771.672.18≥9.558.8973.892.26≥10.047.2280.562.43≥11.032.7886.672.46≥12.023.8989.442.26≥13.013.8992.781.92

圖1與子代先心病相關(guān)的母親HCY的ROC曲線圖

Fig1ROCcurveofmaternalHCYrelatedtooffspringCHD

2.3 血清中葉酸、VB12的檢測結(jié)果

病例組平均葉酸濃度為(9.81±4.02)nmoL·L-1，對照組為(10.48±3.96)nmoL·L-1，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.17，P>0.05)。病例組平均VB12濃度為(124.6±12.59)μmol·L-1，對照組為(129.1±12.97)μmol·L-1，兩組差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.33，P>0.05)。

3 討 論

先心病是胎兒時期心血管系統(tǒng)發(fā)育異常而致的先天畸形。我國出生缺陷監(jiān)測中心數(shù)據(jù)顯示，先心病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。自2005年起，先心病始終居出生缺陷發(fā)生率的首位,同時也是5歲以下兒童死亡的主要原因之一。目前認(rèn)為先心病是由遺傳因素和環(huán)境因素共同作用形成的[2]。

HCY的主要檢測方法包括循環(huán)酶法、高效液相色譜法、化學(xué)發(fā)光法、酶聯(lián)免疫分析法等等，臨床常用循環(huán)酶法。目前比較公認(rèn)的成人HCY參考范圍是5～15 μmol·L-1，其中>15 μmol·L-1被認(rèn)為是HHcy。 而我們前期研究發(fā)現(xiàn)，先心病患兒的母親HCY濃度均低于該標(biāo)準(zhǔn)[13]。國外也有報道稱正常非妊娠、哺乳期健康婦女外周血HCY濃度為5.8～12.8 μmol·L-1，在妊娠過程中，可能由于血漿容量增多、母胎兩者對蛋氨酸的需求增加等，HCY濃度會更低[14]。由此可見，目前臨床常用的參考范圍用于診斷育齡婦女高同型半胱氨酸血癥可能并不合適，所以本項研究的目的是針對生育愿望較集中的35歲以下育齡期婦女，確立與先心病相關(guān)的非孕期同型半胱氨酸的風(fēng)險值。

我們選取了先心病患兒母親和生育無出生缺陷兒童母親各180例，檢測HCY濃度分別為(10.48±3.34)μmol·L-1和(8.48±2.53)μmol·L-1，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。同時我們用ROC曲線進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)HCY診斷臨界值為8.9 μmol·L-1時，AUC最大為0.714，此時敏感度為70.00%，特異性為65.00%，陽性似然比為2.00。AUC可以反映診斷實驗的準(zhǔn)確性，一般認(rèn)為AUC在0.5以下時，實驗沒有診斷價值；在0.5～0.6時，診斷準(zhǔn)確度較低；在0.7～ 0.9時表明診斷有一定的準(zhǔn)確性[15]。本實驗AUC為0.714，說明建立起的與子代先心病相關(guān)的母親同型半胱氨酸風(fēng)險值有一定價值。

有研究報道，葉酸與VB12的缺乏可引起體內(nèi)HCY濃度的增高[12]。在本項研究中雖然沒有發(fā)現(xiàn)病例組與對照組之間的葉酸和VB12水平有差異，但在葉酸含量中，病例組與對照組相比有降低趨勢。因此，我們認(rèn)為，由于這次研究的樣本量較小，可能不能真實反映HCY與葉酸和VB12之間的關(guān)系，也有可能是由于HCY代謝關(guān)鍵酶的基因突變導(dǎo)致先心病患兒母親體內(nèi)HCY濃度的明顯增高。所以，我們將擴(kuò)大樣本量，同時對HCY代謝關(guān)鍵酶基因的突變作進(jìn)一步研究。

先心病引起兒童傷殘或死亡，給家庭造成沉重的精神和經(jīng)濟(jì)方面的負(fù)擔(dān)，是重要的公共衛(wèi)生問題。我們有必要檢測與先心病相關(guān)的風(fēng)險指標(biāo)，通過有效的優(yōu)生健康檢查，避免和降低危險因素的暴露。而HCY的升高，可以通過補(bǔ)充葉酸、維生素等方法進(jìn)行調(diào)節(jié)、干預(yù)。目前我國采用補(bǔ)充葉酸的方法作為預(yù)防出生缺陷的手段之一，不同的個體使用相應(yīng)的劑量。

總之，我們可以在孕前期或婚檢時增加檢測母體HCY項目，參照風(fēng)險值對母體HCY水平進(jìn)行評估、預(yù)警、干預(yù)，制定個性化的葉酸增補(bǔ)方案，調(diào)節(jié)孕前期母體內(nèi)HCY水平，最大程度地降低子代先心病的患病風(fēng)險，做好出生缺陷一級預(yù)防，提高出生人口質(zhì)量。